◆王 東 何 梅 喻明成 劉 益 趙文君

改革開放以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就，但也存在醫(yī)療資源配置不合理、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、縣域及農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作薄弱、城市大醫(yī)院管理體制和運行機制不完善等問題。為了解決上述問題，促使醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)與群眾健康需求及經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展相適應(yīng)，中共中央國務(wù)院先后發(fā)布了《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)的通知》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》，將城市三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院作為重要舉措，要求城市大醫(yī)院與縣級醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的對口支援和合作關(guān)系，通過臨床服務(wù)、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備支援等方式，幫助其提高醫(yī)療水平［1］;通過合作、托管、選派院長、團(tuán)隊支援等方式，幫助提高管理和服務(wù)能力［2］;形成上下聯(lián)動長效機制，使常見病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難雜病能夠在縣域內(nèi)基本解決［3］。

2008年汶川地震及2009年玉樹地震后，災(zāi)區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系幾乎癱瘓。為了支持重災(zāi)區(qū)醫(yī)療機構(gòu)災(zāi)后重建，四川省衛(wèi)生廳、綿陽市衛(wèi)生局先后發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生對口支援工作的意見》、《四川省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援2010～2012年工作方案》、《綿陽市三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院實施方案的通知》。綿陽市中心醫(yī)院作為四川省綿陽市最大的三級甲等綜合醫(yī)院，按照上級要求，政府指令性對口幫扶省內(nèi)北川縣醫(yī)院、小金縣醫(yī)院等7家二級縣級醫(yī)院與2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，省外對口幫扶玉樹縣醫(yī)院等3家二級縣區(qū)醫(yī)院(非行政指令性，屬友好單位支援)。本文總結(jié)了醫(yī)院對口幫扶的主要做法，并就存在的深層次問題進(jìn)行了討論。

1 對口幫扶實踐

1．1 組織保障

1．1．1 對口支援管理機構(gòu) 醫(yī)院成立了城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援管理小組，院長任組長，業(yè)務(wù)院長任副組長，醫(yī)務(wù)處主任任秘書，下設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援管理辦公室(掛靠醫(yī)務(wù)處)。制定了《綿陽市中心醫(yī)院城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援實施方案(2010～2012年)》，落實了牽頭部門與參與部門并明確了各自職責(zé)。

1．1．2 牽頭部門 醫(yī)務(wù)處牽頭，負(fù)責(zé)制定工作方案、分解目標(biāo)任務(wù)并落實責(zé)任、督導(dǎo)職能部門工作、做好工作總結(jié)及迎檢工作等。如派駐人員參與受援醫(yī)院的臨床診療工作;組織開展臨床教學(xué)、技術(shù)培訓(xùn)、手術(shù)示教、疑難病例和死亡病例討論;對職能部門的幫扶工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核;對醫(yī)院幫扶工作進(jìn)行總結(jié)等。

1．1．3 參與部門 包括院辦、護(hù)理部、人力資源部、設(shè)備科、宣傳科、信息科、科教科、財務(wù)科、事業(yè)發(fā)展部等。各部門根據(jù)受援醫(yī)院要求，承擔(dān)相應(yīng)工作，制定年度對口支援計劃并具體實施。如負(fù)責(zé)雙方互派人員到對方交流、學(xué)習(xí)，必要時可在受援醫(yī)院任職;協(xié)助受援醫(yī)院完善發(fā)展規(guī)劃，建立并完善管理制度;負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)的幫扶工作的督導(dǎo)、考核和總結(jié)等。

1．1．4 嚴(yán)格考核 將對口支援任務(wù)納入醫(yī)務(wù)人員職稱晉升部門年度目標(biāo)及“三甲”醫(yī)院復(fù)審考核。建立并完善派駐人員考核標(biāo)準(zhǔn)，對口支援工作滿意度每年均達(dá)90%以上。實現(xiàn)每月有工作小結(jié)，每周期有階段總結(jié)，以持續(xù)改進(jìn)。

1．2 幫扶方法

1．2．1 人員派駐 根據(jù)受援醫(yī)院業(yè)務(wù)需要，結(jié)合醫(yī)院工作情況，選派相關(guān)專業(yè)高年資主治/管醫(yī)、護(hù)、技師和副主任醫(yī)、護(hù)、技師且經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員參加對口支援工作(派駐期限:中級職稱晉升副高級職稱≥6個月，副高級職稱晉升正高級職稱≥3個月)，要求其充分發(fā)揮三級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員優(yōu)勢，規(guī)范帶動受援醫(yī)院相關(guān)專業(yè)工作，并指導(dǎo)和協(xié)助受援醫(yī)院獨立開展適宜的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和培養(yǎng)特色(重點)專科骨干，開展適宜新技術(shù)≥10 項/年。

1．2．2 進(jìn)修培訓(xùn) 受援醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，選送相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員到醫(yī)院免費進(jìn)修或參加針對性的短期培訓(xùn)。醫(yī)院科教科應(yīng)受援醫(yī)院要求，制定針對性的培訓(xùn)計劃，培養(yǎng)基層縣級醫(yī)院適用的管理人才和業(yè)務(wù)技術(shù)骨干。進(jìn)修、培訓(xùn)時間≥6個月。

1．2．3 雙向轉(zhuǎn)診 同對口幫扶醫(yī)院暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，及時解決受援醫(yī)院遇到的疑難問題，合理分流病人，協(xié)助基層縣級醫(yī)院提高常見病、多發(fā)病的處置能力。

1．2．4 遠(yuǎn)程會診 信息科負(fù)責(zé)與受援醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，協(xié)助其運用網(wǎng)絡(luò)、視頻等開展遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教育及培訓(xùn)，提高其診療效率，并能及時、準(zhǔn)確地獲取最新醫(yī)療動態(tài)及治療計劃。

1．2．5 社區(qū)宣教 通過社區(qū)義診、社區(qū)同科室結(jié)對等普及慢病防治知識，社區(qū)醫(yī)生可通過電話及時獲得幫助，從而提高社區(qū)防病能力。自2010年2月以來，醫(yī)院共在社區(qū)義診近10次，使群眾真正享受到了不出遠(yuǎn)門、少排隊、少花錢就能得到三級醫(yī)院專家診療的實惠。

1．2．6 持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感辦、藥劑科等按照四川省等級醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)要求，分別對對口幫扶醫(yī)院進(jìn)行管理指導(dǎo)和評價，存在問題現(xiàn)場反饋并定期回訪，提升了受援醫(yī)院管理水平。在督導(dǎo)的同時，通過講課，對受援醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行管理理念、核心工作制度、合理用藥、病歷書寫規(guī)范等培訓(xùn)。

2 成效

自2010年2月以來，醫(yī)院共對口幫扶10家縣級醫(yī)院和2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，管理指導(dǎo)平均5批次、計300人次，接受進(jìn)修、培訓(xùn)130余人次，人員派駐80余人次，雙向轉(zhuǎn)診50余人次，遠(yuǎn)程會診20余人次。指導(dǎo)受援醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)30余項，規(guī)范管理工作300余項，使用管理能力、業(yè)務(wù)技術(shù)水平逐步提高。其中，一所二甲醫(yī)院經(jīng)過評審批準(zhǔn)為三級乙等綜合醫(yī)院，四家縣級醫(yī)院正準(zhǔn)備晉級二級甲等綜合醫(yī)院。通過幫扶，提高了醫(yī)院的指導(dǎo)和幫扶能力，鍛煉了一批在艱苦環(huán)境能獨立開展工作的優(yōu)秀人才。

3 討論

三級公立醫(yī)院對口幫扶基層縣級醫(yī)院的意義和效果毋庸置疑，但如何使其效果更長久、更廣泛深化、更經(jīng)濟(jì)便捷是需進(jìn)一步思考的問題。

3．1 建立健全對口支援成本費用補償機制

根據(jù)相關(guān)政策，衛(wèi)生行政管理部門對對口支援策略進(jìn)行調(diào)整，將單純派員支援調(diào)整為對基層單位人、財、物的全面支援;將支援與受援雙方多頭幫扶調(diào)整為一對一對口支援;將重派出、輕考核調(diào)整為注重目標(biāo)管理、分級考核等［4］。這在一定程度上克服了幫扶效果短期化的難題，有利于城市醫(yī)療支援基層醫(yī)療長效機制的建立。但無論如何調(diào)整策略，經(jīng)費短缺始終是影響此項工作長期、持續(xù)、穩(wěn)定開展的重要因素［5］。因此，建議相關(guān)部門盡快完善對口支援成本費用補償機制。政府在對口支援中的主導(dǎo)作用不可替代，應(yīng)建立以政府為主導(dǎo)、多方分?jǐn)傎M用的補償機制。短期方面，政府可在年度財政預(yù)算中設(shè)立對口支援專項經(jīng)費，可一次到位，也可分步到位，同時建立健全經(jīng)費預(yù)算和監(jiān)管體系。政府可構(gòu)建多元化的資金籌措平臺和運行體系，通過調(diào)動社會資源，吸引社會或民間資本投入對口支援工作，建立多方費用籌措機制，最終形成政府—支援醫(yī)院—受援醫(yī)院—社會多方利益主體共同參與的良好局面。

3．2 深入開展慢性病綜合防治

使常見病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難雜病能夠在縣域內(nèi)基本解決，是國家實施城市三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院政策的最終目的。從對口支援實踐來看，目前更偏向于危急重癥，而高血壓、心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢性病較少涉及。上述疾病成為我國縣鄉(xiāng)疾病負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)療費用過度上漲、威脅縣域及鄉(xiāng)村人民生命健康的重要公共衛(wèi)生問題?？h級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院是解決此類疾病的“先頭部隊”，可通過社區(qū)診斷找出主要疾病和行為危險因素，從而進(jìn)行飲食 、運動、行為全方面干預(yù)［6］。但如何制定此類疾病的規(guī)范化治療方案，培訓(xùn)基層醫(yī)生對此類疾病進(jìn)行深入科學(xué)研究等，顯然離不開三級醫(yī)院的指導(dǎo)。因此，有必要建立由援助醫(yī)院牽頭，以受援醫(yī)院為主，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同開展的慢性病綜合防治項目，以提高群眾慢性病知曉率、降低發(fā)病率，從而拓展對口支援領(lǐng)域，深化對口支援效果。

3．3 建立完善縱向合作信息系統(tǒng)

遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程教育是幫扶的重要方法。但從效果來看，與人員派駐和進(jìn)修培訓(xùn)等傳統(tǒng)幫扶方法比較，基于信息系統(tǒng)的現(xiàn)代方法的使用和效果還都是初步的。隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，應(yīng)該更好地發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，超越時間、空間地域分割的制約，從人才、技術(shù)、科技動態(tài)與服務(wù)等方面，在對口支援和受援醫(yī)院之間架構(gòu)起便捷、快速、準(zhǔn)確、安全的溝通橋梁［7］，促進(jìn)幫扶成果最大化。建立縱向合作信息系統(tǒng)在技術(shù)上不難實現(xiàn)，問題在于如何制定一套完整的規(guī)則以保證該系統(tǒng)的持久性。這就需要建立健全相關(guān)管理機制，確保系統(tǒng)按時建立、規(guī)范運行;加大資金投入，完善分級負(fù)擔(dān)的系統(tǒng)建設(shè)資金保障機制;嚴(yán)格按照國家有關(guān)信息安全的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)并管理系統(tǒng)，確保系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全;加強系統(tǒng)有關(guān)人員的培訓(xùn)，提高系統(tǒng)管理和操作人員的素質(zhì)。

［1］ 中發(fā)［2009］6號，中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［S］．2009．

［2］ 國發(fā)［2009］12號，國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)的通知［S］．2009．

［3］ 國辦發(fā)［2011］10號，國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通［S］．2011．

［4］ 四川省衛(wèi)生廳．四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步加強城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生對口支援工作的意見〉的通知［Z］．2010．

［5］ 徐秋云．城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制度研究［J］．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(3):89 －92．

［6］ 張 欣．上海市嘉定區(qū)開展社區(qū)慢性病綜合防治的探索［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2004(7):496－498．

［7］ 閆燕燕．初探新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)［J］．中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)，2007(10):53－55．