劉漢龍，劉惠軍

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070)

同理心:重建醫(yī)患信任關(guān)系的倫理實踐途徑

劉漢龍，劉惠軍*

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070)

醫(yī)生應(yīng)用同理心可以滿足病人的個體化需求、提高患者的治療依從性和就醫(yī)滿意度，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)生同理心缺失的表現(xiàn)為:以自我為中心的思維方式、“我都知道”的心理源于自我膨脹和過于自信、過度依賴技術(shù)和藥物在診療中的作用。醫(yī)生同理心水平可以通過團(tuán)體輔導(dǎo)和日常生活工作中訓(xùn)練來提高;訓(xùn)練同理心的具體操作方法:設(shè)身處地、傾聽、準(zhǔn)確表達(dá)。

同理心;醫(yī)患關(guān)系;醫(yī)護(hù)人員;倫理實踐途徑

心理學(xué)的“同理心”概念帶給我們一種新的啟示:同理心是人類的本真，它潛存于每一個人的心中。只要掌握了表達(dá)同理心的技能，就可以將人類本真的善展現(xiàn)給等待關(guān)懷的人。同理心可行、可學(xué)，它為我們展示了一條通往和諧醫(yī)患關(guān)系的最現(xiàn)實、最便捷的倫理實踐途徑。

世界上許多國家已將同理心納入對醫(yī)務(wù)人員的考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員是否具有良好的同理心關(guān)系到能否與患者良好溝通并正確了解患者的感受，關(guān)系到是否能夠作出利于患者的正確診斷。這也符合我們當(dāng)代倫理學(xué)的要求。

1 同理心概念

1.1 同理心的含義

美國著名的人本主義心理學(xué)家卡爾·羅杰斯［1］最早運(yùn)用這一概念來討論心理咨詢師與來訪者的關(guān)系，如今同理心概念已擴(kuò)展到醫(yī)患關(guān)系及普通的人群之中。目前，卡爾·羅杰斯對同理心的定義為人們所普遍接受:同理心就是指在人際交往過程中，能夠站在他人的角度思考和處理問題，能夠體會他人的情緒和想法、理解他人的立場和感受。對于醫(yī)務(wù)人員而言，就是能夠設(shè)身處地從患者的角度去理解和體諒他們的處境，關(guān)懷患者的身心痛苦。

1.2 同理心與同情心的區(qū)別

根據(jù)杰斐遜醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育與健康護(hù)理中心的Jon Velosk博士的研究，同理心與同情心這兩個概念反映出人類不同的心理活動。［2］這兩種不同的心理活動，有不同的衡量標(biāo)準(zhǔn)，同時對于臨床醫(yī)生的治療方案、藥物使用以及治療結(jié)果都有不同的影響。

同理心與同情心都包含認(rèn)知因素與情感因素，但是可以明確:在同理心與同情心這兩個概念中，認(rèn)知因素與情感因素占的比重是不同的。［3］

同理心比同情心包含有更多的認(rèn)知因素，而同情心比同理心包含有更多的情感因素，共情是同理心與同情心的重疊部分，認(rèn)知與情感因素所占比重基本相同。同時，研究表明同理心的基本動機(jī)是利他，同情心的基本動機(jī)是利己。利他動機(jī)最終所要達(dá)到的目標(biāo)是幫助他人減少痛苦而不期待任何獎勵，而利己動機(jī)最終是要減輕自己的壓力或者避免不利的感受或者得到獎勵。

在臨床實踐中，同情心與醫(yī)生治療的關(guān)系像一個倒置的“U”字曲線，［4］雖然醫(yī)生對病人一定程度的同情能夠提高醫(yī)療效果，但是達(dá)到一個特定水平之后，同情心將干擾醫(yī)生作出客觀的治療。同理心與醫(yī)生治療的關(guān)系被認(rèn)為是呈線性的，醫(yī)生具有越高的同理心，將越有利于治療結(jié)果。因此，可以得出這樣一個結(jié)論:在臨床實踐中同情心必須被控制在一個特定的水平之內(nèi)，超出這個范圍，將不利于治療結(jié)果，而同理心并不需要被限制。

2 同理心在醫(yī)學(xué)臨床中的作用

雖然到目前為止，還沒有實驗直接證明同理心與治療結(jié)果之間的關(guān)系，但是大量研究表明，醫(yī)生的同理心能夠影響醫(yī)患關(guān)系、患者滿意度以及患者依從性等與治療結(jié)果密切相關(guān)的因素，并且是這些因素中的最核心內(nèi)容。

2.1 同理心有助于醫(yī)生開展以病人為中心的醫(yī)療，滿足病人的個體化需求

具有同理心的醫(yī)務(wù)人員能夠站在患者的角度看待病情，能夠意識到病人的個體化需求;具有同理心的醫(yī)務(wù)人員對病人的想法具有敏感性，能夠更好地理解病人;具有同理心的醫(yī)務(wù)人員能夠及時對病人的需要作出反應(yīng)，從而能夠為病人制定個體化的治療方案。而且醫(yī)務(wù)人員通過與患者的溝通，會深切感受到自己對患者的幫助，從而體現(xiàn)自己的專業(yè)乃至人生價值。

更為重要的是，醫(yī)務(wù)人員也越來越認(rèn)識到他們在治療過程中不能僅僅以治療好病人肉體上的疾病為目標(biāo)，而不顧病人因遭受疾病折磨而造成其心理上的巨大傷害。醫(yī)務(wù)人員需要在治療過程中對病人的心理更為關(guān)注，通過傾聽、詢問和解答來撫平病人心靈的創(chuàng)傷。如果醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)⑼硇睦砟畛浞謶?yīng)用于臨床實踐之中，會極大地推動以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)，使緊張的醫(yī)患關(guān)系得到改善。

2.2 醫(yī)生的同理心能夠影響醫(yī)患關(guān)系，提高患者的治療依從性和就醫(yī)滿意度

患者的治療依從性和就醫(yī)滿意度是被認(rèn)為最能反映治療結(jié)果的指標(biāo)。實驗證明:同理心水平高的醫(yī)生與患者的關(guān)系往往好于其他醫(yī)生，患者依從性和滿意度也較高，同理心與這些因素呈正相關(guān)。并且醫(yī)生同理心水平對患者依從性和滿意度的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)生的知識水平的影響。

通過精神分析法，可以得出這樣的結(jié)果:對于一名患有絕癥的病人，當(dāng)醫(yī)生經(jīng)常近距離的接觸或者高興地與病人交談，病人對這名醫(yī)生表現(xiàn)出更高的依從性和滿意度。［5］出現(xiàn)這種結(jié)果的原因在于醫(yī)生有較高的同理心水平，能幫助病人把健康問題表現(xiàn)得更加清晰，從而作出準(zhǔn)確的診斷，為病人制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，最終取得較好的療效。

2.3 提高醫(yī)生的同理心水平能夠降低患者的診療費(fèi)用

在利益傾向嚴(yán)重的醫(yī)療環(huán)境里，相同療效的藥品，有的醫(yī)生會傾向于給病人用高價、有回扣的藥，甚至加大劑量開藥，加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者的心靈及其家庭造成了沉重的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要是巨額利益誘惑導(dǎo)致了同理心的喪失，醫(yī)生并沒有切身感受到患者為治病所花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)的痛苦與無奈。因此，提高醫(yī)生同理心水平對于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決我國“看病貴”問題具有重要的作用。

3 醫(yī)生同理心缺失的表現(xiàn)

3.1 以自我為中心的思維方式

過分以自我為中心的醫(yī)生，不考慮患者的意見和感受，把個人的觀點、治療方案等擺在不適當(dāng)?shù)奈恢?。如?dāng)病人在醫(yī)生下醫(yī)囑時詢問藥物的作用，是否需要如此長的療程時，有的醫(yī)生往往會不耐煩或拒絕回答。

3.2 “我都知道”的心理源于過于自信

有“我都知道”這種心態(tài)的醫(yī)生一般都過于自信，認(rèn)為自己的經(jīng)驗豐富，沒有興趣跟病人或同事進(jìn)行討論和溝通，不愿傾聽別人的想法、感受和建議。醫(yī)生對于病人、病人家屬以及同事聲音的漠視，導(dǎo)致了只關(guān)注“病”而不關(guān)注“人”，最終可能出現(xiàn)誤診，甚至釀成醫(yī)療事故。

3.3 過度依賴技術(shù)和藥物在診療中的作用

醫(yī)生的同理心水平比醫(yī)生的知識水平更能影響患者的滿意度?，F(xiàn)在的醫(yī)療活動，醫(yī)生更多地相信生物技術(shù)的檢測結(jié)果和藥物的治療效果，而忽略了對患者的人文關(guān)懷，也忽略了人的亞健康狀態(tài)是不能夠通過物理、化學(xué)的方法檢測出來的。有些醫(yī)生認(rèn)為，患者癥狀的消失就是疾病痊愈的表現(xiàn)，而對患者未表現(xiàn)出來的心理方面的痛苦不加關(guān)懷，這些都是醫(yī)生同理心缺失的突出表現(xiàn)。

4 提高同理心的方法

4.1 提高醫(yī)生同理心水平的方法

4.1.1 同理心的團(tuán)體輔導(dǎo)。

同理心團(tuán)體輔導(dǎo)的內(nèi)容主要包括以下兩個方面:①同理心技巧方面:包括同理心傾聽、澄清、情感、回應(yīng)、釋義、準(zhǔn)確表達(dá)和理解等;②個人自我成長方面:包括自我覺察、敏感性訓(xùn)練等。同理心團(tuán)體輔導(dǎo)一般通過以下幾個步驟進(jìn)行:第一，要真正承認(rèn)并重新了解患者的過去及所受到的創(chuàng)傷;第二，要盡量幫助患者，不能有高人一等的思想;第三，要慢慢練習(xí)、發(fā)展不帶個人感情色彩地去了解患者感受的能力;第四，了解并學(xué)習(xí)其他有經(jīng)驗的醫(yī)生是如何運(yùn)用同理心的;第五，在實踐中運(yùn)用同理心，并通過運(yùn)用融入自己的日常生活工作中;最后，參加同理心技能水平的討論學(xué)習(xí)小組，總結(jié)自己運(yùn)用同理心的感受，學(xué)習(xí)他人的心得。

4.1.2 在日常生活工作中訓(xùn)練同理心。

醫(yī)生可以在日常的生活、工作中刻意提高自己的同理能力。例如:①可以與親朋好友尤其是同事一起進(jìn)行練習(xí)，兩人或者更多的人一起互相表達(dá)和傾聽，一個人講完之后另一個人重復(fù)前一個人的意思，并講出前一個人的心理感受，互相檢查一下自己的理解水平。另外，醫(yī)生之間還可以多談?wù)撘恍┳约罕徽`會時或被充分理解時的感受;②在想象中訓(xùn)練:James W.Kurkjian、William Bank認(rèn)為可通過閱讀文學(xué)作品，感受文學(xué)作品中人物的情感體驗，訓(xùn)練助人者敏感性和想象能力，從而提高同理能力;［6］③豐富自己的語言，提高自己的表達(dá)能力。醫(yī)生應(yīng)該多讀書看報，多看電影或進(jìn)行其他能夠提高自己表達(dá)能力的活動，以便能夠豐富自己的語言和情感，提高自己的表達(dá)能力，從而準(zhǔn)確地表達(dá)自己想要表達(dá)的內(nèi)容;④在生活中體察自己，Price和Archbold認(rèn)為，助人者的自我覺察能力越高，同理能力也就越高。［7］

4.2 訓(xùn)練同理心的具體操作

4.2.1 設(shè)身處地。

提高醫(yī)生同理心的最終目的就是使醫(yī)生能夠站在患者的角度考慮問題，使醫(yī)生感受到患者肉體和內(nèi)心的雙重痛苦，體會到患者的焦慮和迷茫，真正做到感同身受。要做到這一點就要通過以下兩個方面來進(jìn)行訓(xùn)練:①注意觀察、捕捉患者細(xì)微的動作和表情，接受捕捉到的信息，甚至這種信息與自己的經(jīng)驗是不同的;②通過捕捉到的信息去真實體察求助者的感受。

4.2.2 傾聽。

同理心的傾聽是醫(yī)生獲得患者的認(rèn)知和情感信息的主要途徑。Ega認(rèn)為，完全傾聽涉及四個方面:①觀察和覺察患者的非言語信息;②傾聽和理解患者的言語信息;③聯(lián)系患者的生活環(huán)境，對整個人進(jìn)行傾聽;④傾聽患者歪曲現(xiàn)實的局部經(jīng)驗。［8］在同理心的傾聽中，醫(yī)生傾聽患者的目的除了了解患者的病史和病癥外，更重要的是要傾聽求助者生命存在，包括:傾聽求助者的欲望和需求;求助者的情感和思想;求助者為疾病所承受的痛苦;求助者與家人和朋友的關(guān)系等。［9］

4.2.3 準(zhǔn)確表達(dá)。

醫(yī)生在與患者進(jìn)行交流的過程中，在理解了患者的認(rèn)知和情感需要時要把這種理解準(zhǔn)確地表達(dá)出來，讓患者感受到自己被理解了。向患者表達(dá)理解有兩個層面:①內(nèi)容上的表達(dá)，如病人因住院不了解病房的制度，因患病對疾病知識不了解，醫(yī)生可以簡要客觀地介紹;②情感的回應(yīng)，如患者對自己病情的焦慮和擔(dān)憂，醫(yī)生可以對他們的焦慮和擔(dān)憂情緒做回應(yīng)。［10］

無論哪種訓(xùn)練都可以提高同理心，但前提是在訓(xùn)練后必須不斷的強(qiáng)化和使用。同時，研究表明:無論哪種訓(xùn)練方法的效果都不如對同理心的長期使用來得明顯，因為同理心的使用包含著很多經(jīng)驗的內(nèi)容，如果堅持長期使用同理心，同理心必將達(dá)到一個較高的水平。

［1］Egnew T R，Schaad D C.Medical train perceptions of medical school education about suffering:a pilot study［J］.J Palliat Med，2009，12(10):929－935.

［2］王鈺.護(hù)理本科生共情特點及相關(guān)因素的研究［D］.青島:青島大學(xué)，2010.

［3］周琴飛，張亞林.醫(yī)學(xué)生同理心的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，32(5):46.

［4］Hojat.Empathy in Patient Care［M］.New York: Springer，2007:14－15.

［5］魏薇，靜進(jìn).孤獨癥譜系障礙的共情功能研究進(jìn)展［J］.中國兒童保健雜志，2010，18(10):776.

［6］Brazeau C M，Schroeder R，Rovi S，et al.Relationships between medical student burnout，empathy，and professionalism climate［J］.Academic Medicine，2010，85(10):33－36.

［7］Ward J，Schaal M，Sullivan J，et al.Reliability an dvalidity of the Jefferson Scale of Empathy in undergraduate nursing students［J］.Journal of Nursing Meas，2009，17(1):73－88.

［8］唐紅珍，黃麗雪，顏世俊.提高高校醫(yī)學(xué)生同理心，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立［J］.內(nèi)科，2011，6 (4)374.

［9］張鳳鳳，汪凱，董毅，等.精神分裂癥的共情缺陷及其影響因素［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(5):270.

［10］楊凱，沈佳燕，錢夏婧.高校醫(yī)學(xué)生同理心危機(jī)及其應(yīng)對策略［J］.醫(yī)院管理論壇，2009，26 (7):54－57.

〔編 輯 張 茜〕

Empathy:Access to Rebuilding Confidence Relationship between Doctors and Patients

LIU Han－long，LIU Hui－jun
(Medical Humanities College of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China)

Empathy can be used by doctors to help to meet the individual needs of patients，improve the treatment compliance and satisfaction of patients，can also reduce the patients＇medical fee.The representations of lacking empathy for doctor are:self－centered thinking mode，"I know all about that"caused by self－enhancement and overconfidence，excessive dependence on technology and medicine in diagnosis and treatment.The doctor＇s empathy level can be improved by group counseling and daily life work training，the methods are:putting oneself in other＇s position，listening and exact expression.

Empathy;Doctor－patient Relationship;Medical Staffs;Ethics Practice Way

R－052

A

1001－8565(2012)03－0347－03

* 通訊作者

2012－03－17〕

2012－04－20〕