■ 蘆淑萍 郭文紅 劉 晶

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱“《侵權(quán)責(zé)任法》”）自2010年7月1日起施行，至今已近一年半。筆者作為北京市大型三級綜合醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室的工作人員，體會(huì)到隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛方面面臨較大的變化，有必要進(jìn)行討論分析，以便增強(qiáng)管理人員和醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，更好地應(yīng)對法律環(huán)境變化。

1 醫(yī)療損害責(zé)任被明確為一種特殊侵權(quán)責(zé)任

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了七種特殊侵權(quán)責(zé)任，包括產(chǎn)品責(zé)任、機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任、醫(yī)療損害責(zé)任、環(huán)境污染責(zé)任、高度危險(xiǎn)責(zé)任、飼養(yǎng)動(dòng)物損害責(zé)任和物件損害責(zé)任。七種特殊侵權(quán)責(zé)任中，只有醫(yī)療損害責(zé)任是首次立法規(guī)定為特殊侵權(quán)責(zé)任。在侵權(quán)責(zé)任法立法前，《中華人民共和國產(chǎn)品責(zé)任法》規(guī)定了產(chǎn)品責(zé)任是特殊侵權(quán)責(zé)任，《中華人民共和國道路交通安全法》規(guī)定了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任是特殊侵權(quán)責(zé)任，《中華人民共和國民法通則》中對于環(huán)境污染責(zé)任、高度危險(xiǎn)責(zé)任、飼養(yǎng)動(dòng)物損害責(zé)任和物件損害責(zé)任作為特殊侵權(quán)責(zé)任亦有所規(guī)定。但在《侵權(quán)責(zé)任法》立法前，沒有任何一部中國法律規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任是特殊侵權(quán)責(zé)任。

特殊侵權(quán)責(zé)任對于行為人規(guī)定的責(zé)任較重，大多適用嚴(yán)格責(zé)任的責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式。侵權(quán)責(zé)任法把醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定為特殊侵權(quán)責(zé)任，對醫(yī)療行業(yè)提出了更為明確的嚴(yán)格要求。醫(yī)院管理者特別是醫(yī)療糾紛處理部門和醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部門的管理人員，應(yīng)有深刻的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確的定位。

2 《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前后醫(yī)療糾紛類型的變化

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，醫(yī)療糾紛分為醫(yī)療事故損害賠償糾紛和一般醫(yī)療損害賠償糾紛兩大類。醫(yī)療事故損害賠償糾紛適用或者參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行處理，一般醫(yī)療損害賠償糾紛適用《中華人民共和國民法通則》和最高法的有關(guān)司法解釋進(jìn)行處理。當(dāng)時(shí)雖然尚未制定《侵權(quán)責(zé)任法》，但有關(guān)侵權(quán)責(zé)任的基本原則在民法通則和其他法律法規(guī)中均有規(guī)定和體現(xiàn)。當(dāng)時(shí)的一般醫(yī)療損害賠償糾紛已有多種類型，包括了所有不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛類型，例如：法院經(jīng)過審理認(rèn)為醫(yī)院有明顯的處理不當(dāng)或者過失；醫(yī)院有修改病歷行為，導(dǎo)致鑒定結(jié)果不真實(shí)；醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在對患者的治療中使用假藥延誤了患者的治療；有證據(jù)證明救治患者的醫(yī)務(wù)人員沒有合法的資質(zhì)；醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員未對患者和家屬盡到告知義務(wù)等［1］。

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章規(guī)定了5種主要的“醫(yī)療損害責(zé)任”形式：知情同意責(zé)任、診療過錯(cuò)責(zé)任、藥械和血液使用責(zé)任、病歷形成和管理責(zé)任，以及過度診療責(zé)任。在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛主要圍繞這5種類型發(fā)生。應(yīng)該說，醫(yī)療糾紛的類型與《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前沒有大的變化，體現(xiàn)了《侵權(quán)責(zé)任法》的立法符合社會(huì)發(fā)展的客觀現(xiàn)實(shí)。由于《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該強(qiáng)化對以上5種醫(yī)療侵權(quán)行為的認(rèn)識(shí)，規(guī)范自己的行為，適應(yīng)《侵權(quán)責(zé)任法》的要求。例如，在知情同意方面，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的要求，任何醫(yī)療行為都應(yīng)實(shí)施知情同意，其中3種醫(yī)療行為（手術(shù)、特殊檢查和特殊治療）還必須實(shí)施書面知情同意。書面知情同意的要求除了原有的法律法規(guī)規(guī)定的項(xiàng)目外，還應(yīng)有“替代醫(yī)療方案”的告知內(nèi)容等，醫(yī)務(wù)人員和管理人員必須知曉。

3 醫(yī)療損害賠償訴訟舉證責(zé)任的重大變化

3.1 《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前醫(yī)療損害賠償訴訟的舉證責(zé)任

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前8年，最高人民法院于2001年12月21日制定發(fā)布了《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的司法解釋，自2002年4月1日起執(zhí)行。關(guān)于醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責(zé)任，該司法解釋規(guī)定為：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。

舉證責(zé)任是指訴訟上無法確定某種事實(shí)的存在時(shí)，對當(dāng)事人產(chǎn)生的不利后果。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。最高法規(guī)定的這一舉證規(guī)則，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)療糾紛案件的審理過程中，法官首先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系。訴訟中無需舉證來證明推定成立，只需舉證來試圖推翻推定的事實(shí)。但是由于生命科學(xué)包括醫(yī)學(xué)的研究受到歷史的限制，絕大部分是未知的，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成這樣的舉證責(zé)任是不科學(xué)、不公平的［2］。

3.2 患方承擔(dān)舉證責(zé)任是醫(yī)療損害賠償訴訟的基本原則

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了3種責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式：（1）過錯(cuò)責(zé)任—行為人因過錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；（2）過錯(cuò)推定責(zé)任—根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；（3）無過錯(cuò)責(zé)任（嚴(yán)格責(zé)任）—行為人損害他人民事權(quán)益，不論行為人有無過錯(cuò)，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定。其中第一種“過錯(cuò)責(zé)任原則”應(yīng)由原告承擔(dān)主要的舉證責(zé)任，“誰主張、誰舉證”。

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任構(gòu)成原則是過錯(cuò)責(zé)任原則：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”因此，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任發(fā)生了重大的變化。以前由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的兩大舉證責(zé)任現(xiàn)已要求由患者一方承擔(dān)。

根據(jù)《北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療損害賠償訴訟的舉證規(guī)則是：“患者一方應(yīng)當(dāng)首先證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系并發(fā)生醫(yī)療損害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交病歷及相關(guān)資料說明相應(yīng)的診療過程?！薄盎颊咭环秸J(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過錯(cuò)，以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。”“醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償糾紛案件，由患者一方對產(chǎn)品缺陷、損害結(jié)果、因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任?！薄耙蜉斎氲难菏欠窈细褚l(fā)的損害賠償糾紛案件，由患者一方對血液不合格、損害結(jié)果、因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任?！?/p>

3.3 《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需承擔(dān)舉證責(zé)任的情況

《侵權(quán)責(zé)任法》雖然規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式為過錯(cuò)責(zé)任原則，患方承擔(dān)主要舉證責(zé)任，但也規(guī)定了特殊情況下以推定過錯(cuò)責(zé)任為補(bǔ)充：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”

《指導(dǎo)意見》中還規(guī)定了幾種特殊情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。3.3.1 告知義務(wù)的舉證責(zé)任。是否履行了向患者一方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況的義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。有下列情形之一，一般認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù)：（1）對患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意。但搶救生命垂危的患者等緊急情況除外；（2）未向患者告知，導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯(cuò)誤；（3）未向患者告知，導(dǎo)致患者在進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤；（4）施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動(dòng)，未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張免責(zé)事由時(shí)的舉證責(zé)任。醫(yī)療損害賠償糾紛案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對《侵權(quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定的免責(zé)事由承擔(dān)舉證責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定的免責(zé)事由有：（1）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（2）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（3）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

3.3.3 是否告知患方應(yīng)予尸檢的舉證責(zé)任?；颊呔歪t(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利法律后果。

3.3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張患者的損害后果屬于醫(yī)療意外時(shí)的舉證責(zé)任?；颊哂袚p害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊，限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療而發(fā)生醫(yī)療意外的，不承擔(dān)賠償責(zé)任。

4 《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后的醫(yī)療鑒定

侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施前，根據(jù)案件類型的不同，醫(yī)療鑒定實(shí)行二元化。醫(yī)療事故損害賠償糾紛委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由各地醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行，鑒定事項(xiàng)為是否構(gòu)成醫(yī)療事故；一般醫(yī)療損害賠償糾紛委托法醫(yī)學(xué)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，由在各地司法行政部門注冊并有相應(yīng)資質(zhì)的法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，鑒定事項(xiàng)一般有3項(xiàng)：醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，醫(yī)療行為與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系，如果存在過錯(cuò)和因果關(guān)系，責(zé)任程度（參與度）是多少。

基于當(dāng)時(shí)的舉證規(guī)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須申請鑒定來完成自己的舉證責(zé)任，出于對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專業(yè)性和程序正義方面的認(rèn)同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，而患方則出于對醫(yī)學(xué)會(huì)的不信任而申請法醫(yī)學(xué)鑒定，由此常常發(fā)生雙方對于鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定內(nèi)容的沖突。當(dāng)時(shí)北京市高級人民法院的規(guī)定是，一方當(dāng)事人申請進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療過錯(cuò)的司法鑒定，而另一方當(dāng)事人申請進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，人民法院應(yīng)當(dāng)委托進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。醫(yī)療行為經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)事人又申請就醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行司法鑒定的，不予支持。醫(yī)療行為經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)事人申請就醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行司法鑒定，人民法院認(rèn)為有必要的應(yīng)予支持。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前的醫(yī)療糾紛訴訟案，往往進(jìn)行多次鑒定，出現(xiàn)多份鑒定結(jié)論，鑒定結(jié)論之間存在矛盾和沖突的現(xiàn)象非常常見。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，北京地區(qū)的人民法院一般已不再委托進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但根據(jù)《指導(dǎo)意見》，可以委托法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任鑒定。鑒定的事由也根據(jù)訴訟審理的需要增加了多項(xiàng)：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有無過錯(cuò)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查、醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害結(jié)果中的責(zé)任程度、人體損傷殘疾程度，以及其他專門性問題。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，鑒定的提起方和鑒定費(fèi)用的預(yù)交方也發(fā)生了大的變化。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，需要委托醫(yī)療損害鑒定的，一般應(yīng)要求患者一方申請鑒定?；颊咭环缴暾堣b定的，患者一方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)提交鑒定所需的病歷資料。當(dāng)事人申請鑒定確有困難的，人民法院在必要時(shí)可依職權(quán)委托醫(yī)療損害鑒定。當(dāng)事人一方申請進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，鑒定費(fèi)由該當(dāng)事人預(yù)交；人民法院依職權(quán)委托醫(yī)療損害鑒定的，鑒定費(fèi)由雙方當(dāng)事人預(yù)交。有關(guān)鑒定的這些規(guī)定，從一定程度上加大了患方的訴訟風(fēng)險(xiǎn)，對于減少醫(yī)療糾紛、緩和醫(yī)患矛盾有一定的積極意義。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后醫(yī)療糾紛的處理還發(fā)生了一些其他的變化，例如，關(guān)于公平原則在醫(yī)療損害賠償糾紛中的適用?！吨笇?dǎo)意見》規(guī)定，無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的，人民法院可以適用公平分擔(dān)損失的原則，確定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和血液提供機(jī)構(gòu)給予患者一定的補(bǔ)償。侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施還帶來了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)管理規(guī)定的變化，以及第三方調(diào)解方式的變化［3］。

對于《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后醫(yī)療糾紛處理方面的種種變化，醫(yī)院管理人員和廣大醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)高度重視，認(rèn)真研究，依照法律規(guī)定管理和規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)保護(hù)患者安全，也維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

［1］王凱戎.醫(yī)療糾紛的社會(huì)學(xué)成因與防范對策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，1998，11（14）：647-650.

［2］王凱戎.醫(yī)療糾紛民事訴訟的舉證責(zé)任［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，8（18）：459-462.

［3］王凱戎.醫(yī)院的合法權(quán)益及其維護(hù)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2001，11（17）：659-661.

蘆淑萍：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院主管護(hù)師。

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