代 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

近三年來，深化醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)工作取得了明顯的階段性成效。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)自2010年2月啟動(dòng)以來，17個(gè)國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)城市和30多個(gè)省級(jí)試點(diǎn)城市積累了許多經(jīng)驗(yàn)，已形成諸多共識(shí)，全國(guó)層面的300余個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)也已正式啟動(dòng)，公立醫(yī)院改革正由局部試點(diǎn)向全面推進(jìn)轉(zhuǎn)變[1]，但在深化改革中仍面臨一些深層次的體制機(jī)制等方面的挑戰(zhàn)。

國(guó)際上，一些國(guó)家及地區(qū)公立醫(yī)院改革的許多做法值得我國(guó)在進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革中借鑒。一年多前受衛(wèi)生部醫(yī)管司委托，我們開展了公立醫(yī)院改革與管理國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的研究，總結(jié)了部分發(fā)達(dá)、中東歐轉(zhuǎn)型和發(fā)展中國(guó)家以及我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)等14個(gè)國(guó)家和地區(qū)的公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)，研究報(bào)告得到了有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的積極評(píng)價(jià)。為更好的傳播研究成果，本期進(jìn)行了系列介紹，以便交流。本文簡(jiǎn)要介紹了公立醫(yī)院改革的國(guó)際趨勢(shì)，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院改革的進(jìn)展和挑戰(zhàn)提出了一些思考。

1 公立醫(yī)院改革的國(guó)際趨勢(shì)

上世紀(jì)80年代以來，政治體制變革、經(jīng)濟(jì)危機(jī)、衛(wèi)生體制、人口結(jié)構(gòu)和疾病譜等外部環(huán)境的變化，促使許多國(guó)家和地區(qū)建立更加高效和現(xiàn)代化的公立醫(yī)院管理體制與運(yùn)行機(jī)制，但改革的策略深受諸多外部環(huán)境的影響。由于面臨的問題與挑戰(zhàn)不同，不同國(guó)家和地區(qū)的公立醫(yī)院改革采取的措施也不盡相同，但也有一些共同的特點(diǎn)和趨勢(shì)，值得借鑒?？傮w上看，主要有以下幾個(gè)方面。

1.1 注重公平和公益性導(dǎo)向的改革理念

改革理念上注重公平導(dǎo)向，建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，為弱勢(shì)人群提供免費(fèi)或價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的指導(dǎo)和干預(yù)，保證公立醫(yī)院的公益性。

1.2 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌規(guī)劃，注重協(xié)同整合的服務(wù)體系建設(shè)

政府嚴(yán)格實(shí)施區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，推動(dòng)不同層級(jí)和功能公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合與資源共享，注重公立與與私立醫(yī)院之間的分工協(xié)作與有序競(jìng)爭(zhēng)，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)需求和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。對(duì)公立醫(yī)院準(zhǔn)入、大型設(shè)備購(gòu)買、高新技術(shù)引進(jìn)實(shí)施嚴(yán)格審批和監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，保證區(qū)域醫(yī)療資源配置的平衡性和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的連續(xù)性與可及性。

1.3 建立有利于問責(zé)和監(jiān)督的管理體制

許多國(guó)家或地區(qū)通過設(shè)立專門的醫(yī)院管理委員會(huì)或管理局類似的管理體制，將所有者職能進(jìn)行集中，強(qiáng)調(diào)政府對(duì)公立醫(yī)院重大決策權(quán)的把握，加強(qiáng)政府問責(zé)和監(jiān)督的能力。

1.4 構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰與權(quán)力有效制衡的治理機(jī)制

注重明晰政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)劃分，政府加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效管理，賦予醫(yī)院管理者較大的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，改革人事分配制度，建立有效的管理者激勵(lì)約束機(jī)制，提高政府對(duì)醫(yī)院的問責(zé)能力和治理水平。決策權(quán)上收與經(jīng)營(yíng)權(quán)下放成為治理機(jī)制改革的主要特點(diǎn)。

1.5 通過支付方式改革和加強(qiáng)預(yù)算管理等措施，建立良性的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

在加大政府投入的同時(shí)，通過完善的醫(yī)療保障體系等途徑拓寬籌資渠道。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)、總額預(yù)算制、按床日付費(fèi)等多種形式的支付方式改革，引導(dǎo)公立醫(yī)院良性發(fā)展。加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算管理，政府與公立醫(yī)院簽訂績(jī)效管理合同，評(píng)價(jià)結(jié)果通常與政府的補(bǔ)償相聯(lián)系，通過控制預(yù)算約束醫(yī)院的不合理行為，以實(shí)現(xiàn)合理控制醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張和醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的目的。

1.6 多措并舉，加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)管

政府注重運(yùn)用更精細(xì)的政策工具進(jìn)行監(jiān)管，如通過實(shí)施認(rèn)證和評(píng)價(jià)、簽訂契約化的績(jī)效管理合同等措施進(jìn)行。注重信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療相關(guān)信息的公開與共享，以加強(qiáng)社會(huì)和患者的監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)部通過建立健全多種形式的組織管理機(jī)構(gòu)及相應(yīng)管理制度，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，以提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。[2]

1.7 高度重視人才隊(duì)伍建設(shè)

許多國(guó)家及地區(qū)均十分重視公立醫(yī)院管理者的甄選、激勵(lì)和培訓(xùn)，選擇的院長(zhǎng)多具有法律、經(jīng)濟(jì)和管理等教育和職業(yè)背景，同時(shí)采取相關(guān)激勵(lì)政策保證醫(yī)院管理成為具有吸引力的職業(yè)，把具有相應(yīng)才能和經(jīng)驗(yàn)的人才吸引到管理崗位上來。同時(shí)，政府通過增加醫(yī)務(wù)人員的收入水平，擴(kuò)大醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模，以吸引和穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員。

政府是改革行動(dòng)中具有公信力的一方，政策設(shè)計(jì)和實(shí)施之間應(yīng)具有密切協(xié)調(diào)的機(jī)制。[3]國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，公立醫(yī)院改革政策既有鮮明的規(guī)律性，也要緊密結(jié)合各自的實(shí)際，把握政策的科學(xué)性、協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性等。

2 對(duì)全面推進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院改革的思考

我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展可概括為三個(gè)階段。建國(guó)后到改革開放前，通過政府主導(dǎo)醫(yī)療資源配置，但由于收費(fèi)低于成本，運(yùn)行中出現(xiàn)了公立醫(yī)院效率低、服務(wù)水平不高等問題；改革開放后，公立醫(yī)院改革延續(xù)了減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)和通過激活微觀激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性的基本思路，但在醫(yī)療服務(wù)公平和質(zhì)量上關(guān)注不夠，帶來公立醫(yī)院公益性弱化等諸多問題[4]；2003年，SARS的暴發(fā)引發(fā)了對(duì)改革的反思，回歸公益性成了新一輪公立醫(yī)院改革的重要指導(dǎo)原則。

2.1 公立醫(yī)院改革的主要進(jìn)展

近三年來，有關(guān)公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、體制機(jī)制、技術(shù)路線等問題已形成諸多共識(shí)，在合理布局公立醫(yī)院服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理等方面取得了積極進(jìn)展和初步成效，改革也正在從單向措施轉(zhuǎn)向綜合改革、從中等城市的醫(yī)院向上海、北京、深圳等大城市的大醫(yī)院快速推進(jìn)。

首先，在公立醫(yī)院服務(wù)體系的規(guī)劃布局、資源整合、分工協(xié)作機(jī)制等方面已開始向合理與優(yōu)化的方向調(diào)整，部分試點(diǎn)城市對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行縱向或橫向整合，在提高區(qū)域優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的利用效能、保障居民獲得一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上取得成效。第二，體制機(jī)制改革方面，形成了幾種不同的“管辦分開”模式[5]，在建立法人治理結(jié)構(gòu)、績(jī)效考核制度、院長(zhǎng)選拔任用等方面進(jìn)行了探索，在加大政府投入、改革以藥補(bǔ)醫(yī)政策、探索混合支付方式等補(bǔ)償機(jī)制改革方面有所推進(jìn)，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、分配制度改革等方面也取得一定進(jìn)展。北京友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開的改革舉措和深圳全市范圍內(nèi)取消藥品加成的突破，為補(bǔ)償機(jī)制改革探路。[6-7]以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補(bǔ)償機(jī)制為切入點(diǎn)，全國(guó)層面的縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正在積極推進(jìn)。第三，在加強(qiáng)內(nèi)部管理方面，各試點(diǎn)城市大力推進(jìn)預(yù)約診療、雙休日節(jié)假日門診、臨床路徑和優(yōu)質(zhì)護(hù)理等便民惠民措施，并取得明顯成效。

2.2 當(dāng)前全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革的主要挑戰(zhàn)

在公立醫(yī)院改革已取得階段性成效并成為不可逆轉(zhuǎn)大趨勢(shì)的同時(shí)，正確認(rèn)識(shí)改革的長(zhǎng)期性、艱巨性和復(fù)雜性十分必要。

首先，政策措施的科學(xué)性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性、強(qiáng)制性需要加強(qiáng)。多部門共同主導(dǎo)的改革政策協(xié)同不夠，甚至有時(shí)相互制約。同時(shí)，已經(jīng)出臺(tái)的一些政策措施仍停留在口頭號(hào)召上，缺乏可操作的強(qiáng)制性配套措施，以致難以落實(shí)。

第二，醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃滯后，以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院發(fā)展模式尚未確立。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要么缺失，要么難以有效執(zhí)行；公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的功能定位和發(fā)展模式仍不清晰，一些公立醫(yī)院仍然過分追求自身規(guī)模擴(kuò)張和經(jīng)濟(jì)收益的擴(kuò)大；協(xié)同整合、分工協(xié)作和有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)體系格局尚未形成，其核心是利益分配機(jī)制未能建立。

第三，由于行政管理體制改革的滯后，公立醫(yī)院管理體制和治理機(jī)制改革面臨挑戰(zhàn)。如，一些試點(diǎn)城市實(shí)行“管辦分開”而建立的醫(yī)院管理委員會(huì)或醫(yī)院管理局，大多未能將分散在政府不同部門的醫(yī)院所有者職能進(jìn)行集中，難以問責(zé)和監(jiān)督；如何建立權(quán)責(zé)明晰的法人治理機(jī)構(gòu)以及規(guī)范政府和醫(yī)院的權(quán)責(zé)劃分尚無具體政策措施，仍然缺乏科學(xué)、可持續(xù)、以公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院績(jī)效管理和激勵(lì)約束機(jī)制；加大政府投入缺乏強(qiáng)制性的制度化措施，投入隨機(jī)性大、不穩(wěn)定，投入方式也需完善；轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制能否真正取得預(yù)期效果，需要多種配套措施綜合推進(jìn)；加強(qiáng)預(yù)算管理、推進(jìn)支付方式改革、控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)等方面仍面臨諸多挑戰(zhàn)；加強(qiáng)醫(yī)院管理的內(nèi)在動(dòng)力不足，醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化管理嚴(yán)重滯后，單靠行政強(qiáng)制方式推行的一些便民惠民措施難免流于形式，可持續(xù)性也面臨挑戰(zhàn)。

2.3 借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)我國(guó)公立醫(yī)院改革發(fā)展

我國(guó)公立醫(yī)院改革發(fā)展的問題與挑戰(zhàn)，既有國(guó)際一般規(guī)律，也有自身特點(diǎn)。公立醫(yī)院是隨著衛(wèi)生體制的建立逐步發(fā)展起來，并受到政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等多種因素的影響，由于改革起點(diǎn)不同，公立醫(yī)院的改革路徑多是基于各自的國(guó)情和衛(wèi)生體制現(xiàn)狀而制定的。在我國(guó)公立醫(yī)院改革不斷深化之際，基于改革的相似性和特點(diǎn)，本期專題研究刊發(fā)系列文章，摘錄新加坡、法國(guó)、俄羅斯、南非、以色列等部分有較強(qiáng)代表性或題材較為新穎的部分國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，分析公立醫(yī)院改革的背景，梳理改革的具體做法與特點(diǎn)，以期能為我國(guó)進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革提供借鑒。

新加坡的公立醫(yī)院改革在建立醫(yī)療集團(tuán)、構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)、支付方式改革和開展績(jī)效評(píng)價(jià)等方面的做法和經(jīng)驗(yàn)值得借鑒；法國(guó)成立區(qū)域衛(wèi)生管理局，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的契約化管理，提高醫(yī)療資源利用效率等方面取得了良好效果；中央計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的中東歐轉(zhuǎn)型國(guó)家代表俄羅斯的政策選擇和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得思考；南非則以有限的公立醫(yī)療資源優(yōu)先保障弱勢(shì)人群健康權(quán)益的做法，為我國(guó)更加公平的配置醫(yī)療資源提供借鑒；以色列在建立協(xié)同醫(yī)療體系和提高公立醫(yī)院自主性方面的做法值得學(xué)習(xí)。

借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，緊密結(jié)合當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院改革實(shí)際，我們必須牢牢堅(jiān)持回歸公益性、促進(jìn)公平性的改革理念；制定具有較強(qiáng)約束力的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃，將構(gòu)建協(xié)同整合的服務(wù)體系作為政府的重要職責(zé)，落到實(shí)處；加強(qiáng)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革政策的科學(xué)性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性和強(qiáng)制性，建設(shè)有利于問責(zé)和監(jiān)督的管理體制，構(gòu)建權(quán)責(zé)關(guān)系明晰與權(quán)力有效制衡的治理機(jī)制，通過支付方式改革和加強(qiáng)預(yù)算管理等措施建立良性的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，采取綜合措施加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)管，將人才隊(duì)伍建設(shè)和構(gòu)建科學(xué)合理的激勵(lì)約束機(jī)制放在更加突出的位置。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 衛(wèi)生部召開2012年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會(huì)議[EB/OL]. [2012-07-31].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3586/201207/55515.htm.

[2]代濤. 公立醫(yī)院發(fā)展改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示[J]. 中國(guó)醫(yī)院， 2011， 15(7): 6-11.

[3]The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank. Fixing the Public Hospital System in China[M]. 2010.

[4]曹榮桂. 公立醫(yī)院改革進(jìn)展與挑戰(zhàn)[J]. 中國(guó)醫(yī)院， 2010， 14(6)： 1-5.

[5]公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市積極探索管辦分開的有效形式[R]. 衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作簡(jiǎn)報(bào).

[6]北京公立醫(yī)院改革正式啟動(dòng)，首設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)[EB/OL]. (2012-05-19) [2012-07-25]. http://news.sina.com.cn/c/2012-05-19/021424440617.htm.

[7]深圳公立醫(yī)院改革創(chuàng)新體制機(jī)制為全國(guó)醫(yī)改探路[EB/OL]. (2011-03-20) [2012-07-25]. http://news.hxyjw.com/yigai/1667018/2.htm.