韋 瀟 楊肖光 朱曉麗

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

1 公立醫(yī)院的發(fā)展與現(xiàn)狀

法國公立醫(yī)院在建立初期只為窮人提供醫(yī)療服務(wù)，1941年政府頒布法案令公立醫(yī)院對所有患者開放，并與社區(qū)建立了較為緊密的轉(zhuǎn)診關(guān)系。二次世界大戰(zhàn)后，法國政府于1956年頒布了《社會保障法》，以立法的形式建立了社會醫(yī)療保險制度，保障全體人民都可以獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。1958年一些大型的公立醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院簽訂了科研和教學(xué)的合作協(xié)議，承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)和科研綜合任務(wù)，一般每個大區(qū)（相當(dāng)于我國的一個?。┰O(shè)有一家教學(xué)醫(yī)院，在整個地區(qū)起到醫(yī)療、教學(xué)和科研中心的作用。

法國醫(yī)院包括三類，即公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院。公立和私立醫(yī)院提供不同類型的服務(wù)，私立醫(yī)院提供了超過三分之一的住院治療，但較少提供急診、康復(fù)服務(wù)、長期護(hù)理以及精神疾病服務(wù)。盡管私立醫(yī)院數(shù)量多于公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)提供中仍起著主導(dǎo)作用。本世紀(jì)初，法國約有4000家醫(yī)院和49萬張床位，其中公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的四分之一、占所有床位總數(shù)的三分之二。按照功能定位劃分，法國公立醫(yī)院可分為綜合醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院。綜合醫(yī)院提供的服務(wù)主要是治療各種重病及疑難病癥，規(guī)模較大，至少有1000張床位；區(qū)域醫(yī)院擁有較高的專業(yè)水平和處理較復(fù)雜病例的技術(shù)能力，大多與醫(yī)學(xué)院校合作并作為教學(xué)醫(yī)院；地區(qū)醫(yī)院作為社區(qū)機(jī)構(gòu)承擔(dān)衛(wèi)生和社會保健職能，提供急癥和隨訪護(hù)理、康復(fù)和長期護(hù)理，是各地區(qū)醫(yī)療保健的骨干力量。醫(yī)院不設(shè)門診藥房，只在住院部設(shè)置小藥房，所儲備的藥品只供住院病人使用，門診病人需拿處方到藥店去購藥。公立醫(yī)院還常設(shè)有一些研究機(jī)構(gòu)的實驗室，實驗室工作緊密結(jié)合臨床需要。［1］

公立醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的重大事項由董事會決策，日常工作則由醫(yī)院院長決定。董事長由當(dāng)?shù)匦姓賳T兼任，院長任用由衛(wèi)生部醫(yī)院總局審批。公立醫(yī)院正式員工享受公務(wù)員待遇，醫(yī)院不得輕易開除或辭退，只能調(diào)職。各公立醫(yī)院一般都設(shè)管理委員會，是醫(yī)院日常工作的決策組織，還設(shè)有醫(yī)療委員會、技術(shù)委員會、護(hù)理委員會和科室咨詢委員會等咨詢組織。［2］醫(yī)院實行科室主任全面負(fù)責(zé)制，科室的業(yè)務(wù)發(fā)展、人員培養(yǎng)及日常工作完全由科主任負(fù)責(zé)。醫(yī)院的管理工作已實現(xiàn)計算機(jī)全國聯(lián)網(wǎng)，可以隨時調(diào)取各種需要的數(shù)據(jù)和資料。公立醫(yī)院的運行主要靠國家撥款支持，各項支出都有嚴(yán)格的預(yù)算。政府通過立法由國家衛(wèi)生部、地方衛(wèi)生行政管理部門共同對醫(yī)院實行等級管理制度。［3］醫(yī)院在經(jīng)營管理上有較大自主權(quán)，但在投資發(fā)展方面受到政府嚴(yán)格監(jiān)管。

2 公立醫(yī)院改革的主要做法

法國經(jīng)濟(jì)增長緩慢，難以維系衛(wèi)生系統(tǒng)開支，同時人口老齡化使醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)迅速增加，社會醫(yī)療保險資金入不敷出，2010年醫(yī)療費用已占法國國民生產(chǎn)總值的12％，人均達(dá)3 000歐元/年。［4］與此同時，醫(yī)院運營效率低下，人們往往需要長時間的就診等待。［5］法國公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)是控制成本，重新整合醫(yī)療資源、提高政府治理水平、控制醫(yī)療費用和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.1 制定區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃，控制地區(qū)醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模

1990年開始實施的區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃主要用于規(guī)劃地區(qū)級醫(yī)院的資源配置，通過調(diào)整國家對醫(yī)院的投入來促進(jìn)全國醫(yī)療資源的整合，減少區(qū)域之間醫(yī)院發(fā)展的不平衡，同時控制醫(yī)院單體規(guī)模的擴(kuò)張。1994年至1999年區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃的主要目標(biāo)是整合、關(guān)閉難以招募到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對地區(qū)衛(wèi)生資源配置的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量提出嚴(yán)格要求，設(shè)定各個地區(qū)的醫(yī)療發(fā)展能力目標(biāo)，根據(jù)人均床位和設(shè)備比例來限制數(shù)量，醫(yī)院未經(jīng)授權(quán)不能增加床位和設(shè)備數(shù)量，只有當(dāng)申請的新增數(shù)量符合發(fā)展規(guī)劃時才能獲得批準(zhǔn)。1999年以后，區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃在促進(jìn)在區(qū)域內(nèi)形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，提供更全面的保健服務(wù)方面發(fā)揮了重要作用。區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃制定后，非特殊或緊急情況都不能違反，違反的醫(yī)院將被給予處罰，重者將取消其財政補(bǔ)助資格。政府根據(jù)醫(yī)院在某領(lǐng)域的技術(shù)能力，明確劃分等級，使醫(yī)院間保持相互協(xié)作。醫(yī)院之間則通過簽訂協(xié)議的方式加強(qiáng)合作。

2.2 建立區(qū)域醫(yī)院管理局和大區(qū)衛(wèi)生局，加強(qiáng)對公立醫(yī)院的績效管理

建立區(qū)域醫(yī)院管理局和大區(qū)衛(wèi)生局。1996年“干貝”法令加強(qiáng)了議會的作用，在大區(qū)級（相當(dāng)于我國的?。┏闪^(qū)域醫(yī)院管理局，對醫(yī)院統(tǒng)一授權(quán)管理，負(fù)責(zé)制定并實施區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃和醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)限制、編制公立醫(yī)院撥款預(yù)算及審批公立醫(yī)院管理委員會的決議，促進(jìn)醫(yī)院之間合作和分級診療。如區(qū)域醫(yī)管局進(jìn)一步明確了不同類型醫(yī)院在提供圍產(chǎn)期保健服務(wù)時承擔(dān)的不同職能，將提供產(chǎn)科保健的醫(yī)院分為四級，一級醫(yī)院只能進(jìn)行產(chǎn)前咨詢，而四級機(jī)構(gòu)可以提供新生兒重癥監(jiān)護(hù)。通過加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生管理局對醫(yī)院的管理權(quán)力，將管理重心從中央轉(zhuǎn)移到地方，將每個地區(qū)人口和流行病特點作為制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中醫(yī)院規(guī)劃的關(guān)鍵指標(biāo)。2009年，法國大區(qū)開始實施大衛(wèi)生管理，成立大區(qū)衛(wèi)生局，涵蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險、自由行醫(yī)、公立與私立醫(yī)院、老年殘疾人福利院等，實現(xiàn)所有參與衛(wèi)生的機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理。［4］

簽訂醫(yī)院發(fā)展合同。大區(qū)衛(wèi)生局與公立醫(yī)院簽訂績效管理合同，為醫(yī)院設(shè)定3-5年的發(fā)展目標(biāo)和任務(wù)，明確醫(yī)院活動的戰(zhàn)略規(guī)劃，制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全的改善目標(biāo)和醫(yī)療設(shè)備支出的預(yù)算目標(biāo)。評價指標(biāo)涉及醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療質(zhì)量、信息系統(tǒng)和管理效率等相關(guān)內(nèi)容。合同與政府財政撥款相掛鉤，醫(yī)院獲得的政府撥款數(shù)量由合同完成情況決定。

2.3 構(gòu)建監(jiān)督、決策和管理為一體的治理結(jié)構(gòu)，明確各方責(zé)權(quán)

法國公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)完善，各方權(quán)責(zé)明晰。監(jiān)事會由地方政府代表、醫(yī)務(wù)代表與居民代表組成，主要職能是監(jiān)督董事會的決策，保障醫(yī)院處于良好的運行狀態(tài)。董事會由醫(yī)院院長擔(dān)任主席，成員包括當(dāng)?shù)卣怼⑨t(yī)生代表、醫(yī)院工會代表及居民代表，下設(shè)醫(yī)生委員會、護(hù)士委員會、安全委員會等。董事會對醫(yī)院的管理制度和規(guī)定作出決策，主要職責(zé)包括制定醫(yī)院規(guī)劃、與大區(qū)衛(wèi)生局建立協(xié)商和協(xié)調(diào)機(jī)制、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展計劃、制定財務(wù)收支策略和任命大科室主任。醫(yī)療委員會主要由醫(yī)生代表組成，負(fù)責(zé)改善醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療研究和創(chuàng)新，并派出代表擔(dān)任董事會副主席，形成管理權(quán)力上的制衡。公立醫(yī)院院長則通過制定醫(yī)院計劃確定醫(yī)院的主要工作范圍、工作水平和組織形式，管理醫(yī)院內(nèi)資源配置，實施集團(tuán)戰(zhàn)略，主持與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合，擁有較大的自主權(quán)，是醫(yī)院的法人代表。

2.4 預(yù)算管理和支付方式改革相結(jié)合，合理控制費用

嚴(yán)格制定預(yù)算方案，實行分區(qū)預(yù)算制。1996年法國在憲法中規(guī)定議會對每年度的醫(yī)療費用總額有表決權(quán)。議會根據(jù)中央級會計檢查院的研究報告等資料，審議并表決國家預(yù)算方案。表決通過的國家級預(yù)算金額，根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供能力和醫(yī)療需求狀況，分配給26個地區(qū)，以降低區(qū)域間的不公平性，再由地方衛(wèi)生管理局以合同的方式向地區(qū)內(nèi)的各醫(yī)院進(jìn)行分配。程序是先由每所醫(yī)院向區(qū)域衛(wèi)生管理局提交臨時預(yù)算，區(qū)域衛(wèi)生管理局根據(jù)衛(wèi)生部撥付的地區(qū)資金總量、地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生政策的優(yōu)先領(lǐng)域以及醫(yī)院擬開展活動的費用水平等因素與其他醫(yī)院進(jìn)行比較和評價，要求醫(yī)院調(diào)整預(yù)算。各醫(yī)院費用主要根據(jù)四項指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，分別是住院天數(shù)的理論總時長、根據(jù)年齡和性別調(diào)整的死亡率、某地區(qū)各醫(yī)院的服務(wù)能力和地區(qū)間患者的流動程度。

合理制定醫(yī)療價格和費用標(biāo)準(zhǔn)。1992年法國開始設(shè)定醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)的費用封頂線，限制服務(wù)收費和大處方行為。醫(yī)院中的藥品和服務(wù)價格依據(jù)預(yù)算確定后的財務(wù)平衡測算得出。2003年國會通過了社會醫(yī)療保險預(yù)算案，通過一系列開源節(jié)流措施，計劃到2012年公立醫(yī)院逐步實行浮動費率制。通過這些措施，控制醫(yī)藥費用上漲的速度。

實行按病種付費改革。2004年法國對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金支付制度進(jìn)行改革，不再實行簡單的預(yù)算制，而是進(jìn)行預(yù)算制和按病種付費制相結(jié)合的資金支付制度改革。公立醫(yī)院運行的固定成本（人員和設(shè)備費用）和公益性服務(wù)部分，如公共衛(wèi)生服務(wù)、戒毒和毒品預(yù)防、血庫和器官組織庫的建設(shè)和運行等所需費用，仍按預(yù)算撥付和管理；門診和住院服務(wù)則按單病種付費。目前法國建立了800多種疾病的付費標(biāo)準(zhǔn)。同一種疾病，對于不同年齡組的患者，支付的費用不同；不同地區(qū)同一病種所支付費用也有不同。為了準(zhǔn)確衡量醫(yī)療活動數(shù)量，法國建立了醫(yī)療活動當(dāng)量評價系統(tǒng)，將所治療的各種疾病按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，確定工作量及支付費用標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 通過開展認(rèn)證和評價，加強(qiáng)政府對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管

1997年法國成立國家衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)證與評價管理局，負(fù)責(zé)詳細(xì)解釋和推廣醫(yī)院認(rèn)證和評審的操作規(guī)范；培訓(xùn)專業(yè)人員，提高醫(yī)院臨床技術(shù)和醫(yī)生臨床技能；為所有醫(yī)院實行認(rèn)證程序；對臨床操作程序給予指導(dǎo)，以符合健康保險基金會的報銷要求。由國家衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)證與評價管理局針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的質(zhì)量和安全進(jìn)行外部評估，強(qiáng)調(diào)病人權(quán)利和提高醫(yī)療質(zhì)量，其評價標(biāo)準(zhǔn)主要包括病人權(quán)利、醫(yī)院組織管理、醫(yī)療質(zhì)量和疾病預(yù)防等內(nèi)容。［6］機(jī)構(gòu)認(rèn)證遵循特定的程序，進(jìn)行五種類型的評估，包括醫(yī)療系統(tǒng)組織宏觀評估、醫(yī)療技術(shù)評估、醫(yī)學(xué)各專業(yè)診治的評估、經(jīng)濟(jì)評估、診治時間評估，評估結(jié)果在網(wǎng)上公開。

2.6 完善醫(yī)院內(nèi)部管理，提升服務(wù)質(zhì)量

提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。1993年新醫(yī)療法中明確了醫(yī)生臨床指導(dǎo)原則，幫助醫(yī)生合理使用醫(yī)療設(shè)備和開具處方，并為病人建立電子健康檔案。1996年國家發(fā)布保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的規(guī)章制度，并引入一系列臨床操作規(guī)范來限制醫(yī)生的自由處方權(quán)，避免不規(guī)范操作，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院采用“臨床路徑”的辦法，對診療護(hù)理過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和程序化操作，避免服務(wù)提供不足。1998年法國要求首先在公立醫(yī)院中籌建院內(nèi)感染控制委員會，降低院內(nèi)感染比例。

改革服務(wù)方式。政府鼓勵開展能夠替代住院服務(wù)的護(hù)理方式，例如外科手術(shù)后在患者家中進(jìn)行治療，稱為“家庭式住院”。1992年法律明確規(guī)定家庭式住院的功能是作為正規(guī)住院服務(wù)的補(bǔ)充。只有在減少已有病床數(shù)量的前提下，才能獲得批準(zhǔn)增設(shè)家庭式住院場所，每批準(zhǔn)增加一個場所，需減少兩張醫(yī)院病床。2000年法國擁有4000多個家庭式住院場所，其中三分之二隸屬于政府。

實施大科室管理。法國公立醫(yī)院推行“大科室管理”制度，使醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)更加合理化。“大科室”沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，各醫(yī)院可根據(jù)實際情況按科室特點組建大科室，主任由醫(yī)院院長和醫(yī)療委員會共同任命。大科室設(shè)有委員會，每年開3－4次會議，討論決定日常事務(wù)，在嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，減少溝通成本，提高診療效率。［7］

3 特點與啟示

法國公立醫(yī)院改革的核心在于厘清政府責(zé)任、加強(qiáng)對公立醫(yī)院的激勵約束、通過提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率實現(xiàn)合理控制醫(yī)療費用，在建立區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃、加強(qiáng)公立醫(yī)院績效考核、治理機(jī)制和支付方式改革等方面的具體做法，為我國公立醫(yī)院改革提供了借鑒。

3.1 通過區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃，為居民提供可及、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

為了消除區(qū)域之間的不公平性，法國成立區(qū)域衛(wèi)生管理局，實行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和相關(guān)衛(wèi)生政策，統(tǒng)籌管理轄區(qū)內(nèi)的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和保健等服務(wù)。在管理公立醫(yī)院方面，衛(wèi)生管理局通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，為醫(yī)院設(shè)定發(fā)展目標(biāo)和規(guī)模，明確功能定位，促進(jìn)公立醫(yī)院與其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在區(qū)域內(nèi)形成醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，致力于為居民提供可及和連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而，我國的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃長期處于有規(guī)劃、不落實的狀況，我國應(yīng)嚴(yán)格落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，進(jìn)一步控制公立醫(yī)院的數(shù)量和單體規(guī)模，引導(dǎo)公立醫(yī)院與其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的橫向和縱向整合，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系的合理分工和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的延伸。

3.2 通過建立契約化關(guān)系，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全

法國區(qū)域衛(wèi)生管理局與公立醫(yī)院簽訂績效管理合同，將醫(yī)院績效結(jié)果與政府財政補(bǔ)償相聯(lián)系，一方面使衛(wèi)生管理局專注于制定醫(yī)院的宏觀發(fā)展規(guī)劃，不必拘泥于醫(yī)院管理的具體事務(wù)，另一方面為醫(yī)院發(fā)展提出明確目標(biāo)，引導(dǎo)公立醫(yī)院不斷改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全。目前我國衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院尚缺乏有效的管理手段，應(yīng)借鑒國際經(jīng)驗，充分利用績效管理合同等更加精細(xì)的管理工具，引導(dǎo)公立醫(yī)院從減少資源消耗，提高醫(yī)療服務(wù)效率，為居民提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 明確各方治理權(quán)責(zé)，形成有效的激勵約束機(jī)制

法國公立醫(yī)院中，監(jiān)事會、董事會、醫(yī)療管理委員會、院長的治理權(quán)責(zé)均十分明晰，既考慮了不同利益相關(guān)者的民主權(quán)利，又形成了監(jiān)管權(quán)、決策權(quán)和經(jīng)營管理權(quán)的相互制衡，賦予公立醫(yī)院院長管理權(quán)的同時加強(qiáng)對醫(yī)院重大發(fā)展決策的監(jiān)控，形成了良好治理結(jié)構(gòu)，形成有效的激勵約束機(jī)制。我國的公立醫(yī)院改革，應(yīng)把重點放在建立職責(zé)明確、權(quán)責(zé)一致、治理規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度上，明確政府在公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、資產(chǎn)處置等方面的職責(zé)，參與重大決策、加強(qiáng)監(jiān)管，在收權(quán)的同時還要注重放權(quán)，保障醫(yī)院在經(jīng)營管理、人事分配、內(nèi)部考核等方面的自主權(quán)，提高醫(yī)院運行活力。

3.4 總額控制和支付方式相結(jié)合，加大控費力度

為了降低醫(yī)療服務(wù)成本，法國政府一方面根據(jù)相關(guān)指標(biāo)，科學(xué)評價地區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供能力，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院預(yù)算；另一方面引入單病種定額付費，按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，確定工作量及支付費用標(biāo)準(zhǔn)，通過支付方式改革，引導(dǎo)公立醫(yī)院主動降低費用。綜合運用預(yù)算總額控制和支付方式改革，可以在控制費用的同時，確保服務(wù)質(zhì)量。在我國，雖然也在開展醫(yī)保資金總額控制和支付方式改革等嘗試，但在費用的測算上不夠科學(xué)、精細(xì)，總額控制往往根據(jù)上幾年度的總費用進(jìn)行平均，采取一刀切的操作方式，支付方式改革覆蓋病種也十分有限，我們應(yīng)借鑒法國經(jīng)驗，客觀分析醫(yī)療費用上漲的各個環(huán)節(jié)，科學(xué)計算醫(yī)療成本，綜合考慮區(qū)域特點、服務(wù)類型等因素，在控制醫(yī)療費用不合理增長的同時，激勵公立醫(yī)院提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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