羅容智
食道裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器通過食道裂孔進入胸腔的疾病,是膈疝中最常見的一種,疝入的臟器又以胃為多見[1]。大部分食道裂孔疝的X線平片表現(xiàn)有一定特征性,可以給出提示性或傾向性診斷,但確診還有賴于食道鋇餐檢查,平片發(fā)現(xiàn)病灶后不要誤為腫瘤。
本組18例,女性12例,男6例,年齡52~86歲,平均年齡68歲。其中13例體形矮胖,3例較消瘦,2例適中。其中6例無明顯臨床癥狀,7例胸骨后區(qū)痛、緊束感,5例胸部悶脹不適,餐后明顯,活動后減輕。其中13例為X線平片發(fā)現(xiàn)病灶,提示食道裂孔疝可能性,經(jīng)食道鋇餐證實;另5例X線平片檢查為陰性,行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn),后經(jīng)食道鋇餐證實。
13例經(jīng)平片發(fā)現(xiàn)者,9例表現(xiàn)為心后區(qū)脊柱前方類圓形囊腔影伴液氣平面,囊腔大小不一,液體含量多少不一,多者占據(jù)3/4左右,少者約1/5左右,4例表現(xiàn)為心后區(qū)脊柱前方混雜密度影,邊界均較清楚,其內(nèi)偏上部見不規(guī)則透光區(qū),內(nèi)壁不規(guī)則,但較光滑,病灶周圍未見確切異常影。5例CT平掃發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為下縱隔脊柱旁類圓形軟組織密度影,與食道相通,密度不均勻,內(nèi)見胃黏膜影,食道裂孔擴大;經(jīng)上消化道鋇餐檢查,證實其中13例為滑動型食道裂孔疝,3例為食道旁型食道裂孔疝,2例為短食道型。
3.1 發(fā)病原因 食道裂孔疝的發(fā)生少部分為先天性,即在胚胎發(fā)育階段的橫隔下降過程中,發(fā)育過短的食道將胃固定在胸腔內(nèi)所致。后天性原因很多,包括膈食道松弛、食道裂孔擴大、食道絕對或相對變短、腹內(nèi)壓增大、食管胃角增大等[2]。食道裂孔疝分類復(fù)雜,根據(jù)疝囊能不能恢復(fù)可分為:①可復(fù)性食道裂孔疝(滑動疝);②不可復(fù)性食道裂孔疝。后者又分為短食道型、食道旁型、混合型。食道裂孔疝可發(fā)生于任何年齡,以60歲以上為多見,占全部食道裂孔疝的65%[3],且老年人食道裂孔疝又以滑動型居多,多數(shù)伴有脊柱側(cè)彎、后突畸形;老年人增多的原因主要是生理變化,裂孔肌的退行性改變,膈肌結(jié)締組織的彈性降低,在此基礎(chǔ)上,由于肥胖或腹內(nèi)壓增高等因素,促使食道裂孔疝的發(fā)生。
3.2 診斷 胸部平片發(fā)現(xiàn)的食道裂孔疝往往表現(xiàn)為心后區(qū)脊柱前方類圓形影,邊界清楚,部分可見液氣平面或者不規(guī)則形透光區(qū),透光區(qū)往往偏病灶上部,其內(nèi)壁往往不規(guī)則,但較光滑,為胃黏膜皺襞影像。
3.3 鑒別診斷
3.3.1 肺膿腫 肺膿腫有典型的臨床癥狀,表現(xiàn)為咳嗽、咳粘液濃臭痰,X線表現(xiàn)為空洞,內(nèi)外壁界限清楚,并有較長的纖維索條通向四周,同時有肺部慢性炎癥、新的播散病灶、肺部纖維化或團塊狀致密陰影,可并發(fā)膿胸、膿氣胸。而食道裂孔疝無明顯癥狀或癥狀輕微,X線表現(xiàn)病灶邊界清楚,病灶周圍肺野往往表現(xiàn)正常。
3.3.2 周圍型肺癌 周圍型肺癌僅表現(xiàn)為咳嗽或痰中帶血,部分患者可以沒有癥狀。周圍型肺癌癌塊邊緣呈分葉狀或可見臍樣切跡,周圍可見毛刺,癌腫空洞內(nèi)多數(shù)無液氣平面,并且空洞內(nèi)壁往往凹凸不平,可見壁結(jié)節(jié)。而食道裂孔疝邊緣往往光滑,沒有分葉、臍樣切跡或毛刺,囊腔內(nèi)壁較光滑,囊腔內(nèi)液氣平面短時間內(nèi)可有明顯變化。
3.3.3 縱隔腫瘤 后縱膈的腫瘤絕大多數(shù)為神經(jīng)源性腫瘤,腫瘤常呈圓形或橢圓形,輪廓清楚光滑,密度均勻[4],部分病灶旁骨性結(jié)構(gòu)可見壓迫或受侵表現(xiàn)。食道裂孔疝與食道裂孔關(guān)系密切,位置比較特殊,邊緣光滑,密度往往不均勻,特別是出現(xiàn)液氣平面時鑒別更容易,相鄰椎體不會出現(xiàn)受壓或受侵改變。
總之,在胸部平片診斷中,若發(fā)現(xiàn)心后區(qū)脊柱前方類圓形囊腔影或混雜密度影,特別是伴液氣平面時,應(yīng)想到食道裂孔疝的可能,應(yīng)給出傾向性或提示性診斷,確診有賴于鋇餐檢查,平片發(fā)現(xiàn)病灶不要誤為腫瘤,給患者增加不必要的精神負(fù)擔(dān)。
[1] 陳熾賢.實用放射學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:10.
[2] 汝慧.6例食道裂孔疝的 X線診斷[J].醫(yī)用放射技術(shù)雜志,2003,11:85-86.
[3] 吳培鈴.消化道鋇劑造影如何發(fā)現(xiàn)食道裂孔疝[J].中國醫(yī)學(xué)理論與實踐,2002,12(12):1721.
[4] 劉玉清,李鐵一,陳熾賢.放射學(xué)[M].1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:11.