深靜脈置管的臨床應(yīng)用和護(hù)理

蘇彩虹

深靜脈置管的臨床應(yīng)用和護(hù)理

蘇彩虹

1 臨床應(yīng)用

1.1 用于重癥搶救或大手術(shù)患者

此類患者治療時間長、輸液量大、使用藥物種類多。深靜脈血流量大、藥液很快被稀釋，避免了藥液對血管的刺激而至的靜脈炎，且液體滴入順暢，滿足長期靜脈輸液、靜脈高營養(yǎng)的治療需求。

1.2 腫瘤患者化療

大劑量多藥物綜合化療應(yīng)用及反復(fù)多次穿刺直接刺激血管而發(fā)生靜脈炎、藥物外滲，對腫瘤患者采用深靜脈置管輸入化療藥物，減輕了化療藥物對血管的刺激，使靜脈炎及滲漏的發(fā)生率降低，保證了化療的順利實施。

1.3 中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）

CVP是判斷患者血容量及右心房功能的重要指標(biāo)，在容量輸注過程中，CVP可作為判斷心臟對液體負(fù)荷的安全指標(biāo)，在臨床工作中，常依據(jù)動脈壓高低、脈壓大小、尿量以及臨床癥狀、體征，結(jié)合CVP變化對病情做出判斷，以采取相應(yīng)措施。

1.4 用于各種引流

留置導(dǎo)管質(zhì)地柔軟、組織兼容性好、刺激性小、操作簡單、可減輕反復(fù)穿刺給患者帶來痛苦，亦可根據(jù)病情控制引流速度，并可多次腔內(nèi)直接給藥。此方法操作簡單，并發(fā)癥少，導(dǎo)管纖細(xì)、柔軟，刺激性小，即使碰到心肌，也不會損傷心肌，不會引起心律失常，并能及時排除心包積液。采用深靜脈留置管做胸腔閉式引流。方法簡便，血管損傷小，導(dǎo)管彈性好，患者改變體位或離床活動不引起起疼痛，不影響引流。應(yīng)用靜脈留置針為肝硬化頑固性腹水患者放水，治療效果較滿意。

1.5 用于血流動力學(xué)監(jiān)測和心臟臨時起搏

深靜脈留置導(dǎo)管可沿導(dǎo)管插入漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，可直接測定各部位的壓力及計算心臟指數(shù)（CI）和肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP），協(xié)助臨床診治。主要用于各種心臟病并發(fā)心功能不全患者。并在心臟停搏或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，可沿套管插入臨時起搏器進(jìn)行心臟臨時起搏，以挽救患者生命。

1.6置管方法

導(dǎo)管選擇有單腔、雙腔、多腔導(dǎo)管。常規(guī)備皮、消毒手術(shù)鋪無菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲，應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮膚、皮下組織后，置入靜脈留置導(dǎo)管適當(dāng)深度，退出導(dǎo)引鋼絲，縫合靜脈留置管，即可應(yīng)用于臨床。

2 并發(fā)癥及護(hù)理

2.1 穿刺置管過程中的并發(fā)癥。

2.1.1心律失常。是深靜脈置管常見的并發(fā)癥，由于引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入血管過深、鋼絲遠(yuǎn)端刺激心房、三尖瓣環(huán)、心室所致。[1]報道在行鎖骨靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管時，導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入10cm即成功置管，一般不會出現(xiàn)心律失常。如果出現(xiàn)心律失常，回抽鋼絲后心律失常可自行消失。[2]認(rèn)為是置管后導(dǎo)管刺激竇房結(jié)誘發(fā)心律改變，經(jīng)貴要靜脈和肘正中靜脈置管因路徑較頭頸脈短，在測量置管長度時，應(yīng)考慮不同穿刺血管的因素。

2.1.2 誤穿動脈。誤穿動脈是鎖骨下靜脈穿刺常見的并發(fā)癥。由以下原因引起：技術(shù)不夠熟練經(jīng)驗不足，進(jìn)針角度過大或過深；患者肥胖；穿刺部位手術(shù)史或疤痕；同一部位再次留置中心靜脈置管，均有可能增加誤穿動脈的風(fēng)險。[3]采用上位穿刺法以胸所乳突肌鎖骨頭與鎖骨所成夾角之角平分線距角頂1.0～1.5cm處，針與額平面呈10°～15°角，進(jìn)針方向指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針深度2～4cm，置管成功率高，易固定。另外，中心靜脈解剖位置異常也是造成誤穿動脈的原因之一。如考慮可能存在血管畸形，應(yīng)該在B超引導(dǎo)下置管，了解中心靜脈是否變異，5%～10%的患者可能出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈位置和結(jié)構(gòu)的異常，反復(fù)盲目穿刺容易損傷靜脈及鄰近的頸內(nèi)動脈和股動脈[4]。

2.1.3氣胸。進(jìn)針角度過大或過深，則易刺入胸膜和肺組織，導(dǎo)致氣胸。少量氣胸（肺壓縮少于20%）可在幾天內(nèi)自行吸收，不必處理，量多時應(yīng)進(jìn)行胸腔閉式引流[5]。[6]認(rèn)為發(fā)生氣胸后，患者采取半臥位、吸氧，并穩(wěn)定患者情緒，床邊射片，如氣胸量少，可自行吸收。

2.2 導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥。

導(dǎo)管相關(guān)性感染。中心靜脈置管患者如無不明感染灶而發(fā)生的高熱、寒戰(zhàn)或?qū)Ч苤萌氩课患t腫、觸痛，應(yīng)考慮由導(dǎo)管引起的感染。[7]認(rèn)為感染的途徑是細(xì)菌通過導(dǎo)管外、導(dǎo)管內(nèi)、經(jīng)管輸入的液體及血液進(jìn)行傳播；避免導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵是預(yù)防，操作前嚴(yán)格培訓(xùn)，嚴(yán)格消毒，備皮時為防止剃須刀劃傷皮膚，采用剪刀剪除毛發(fā)。[8]報道導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素有高齡、營養(yǎng)不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等內(nèi)在因素及醫(yī)生操作水平、操作環(huán)境、入住危重病房時間長、置管時間、置管后護(hù)理等外在因素；并表明，經(jīng)鎖骨下靜脈置管，發(fā)生感染的危險性低于頸內(nèi)靜脈及股靜脈。

[1]蔣逸風(fēng),陸傳新,沈彬等.深靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2009,30(2);110

[2]張?zhí)m菊.深靜脈置管的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(24);3 321

[3]張海燕.深靜脈穿刺置管護(hù)理體會[J].護(hù)理研究,2009,16(16);101

[4]梁莉,黃云劍,梁艷等.血液透析患者不同途徑置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的對比研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,5(4);50

[5]顧自芳.危重患者中心靜脈置管的護(hù)理問題及對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(4);50

[6]曾成.中心靜脈置管方法及護(hù)理探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)學(xué),2007,6(14);39

[7]王俊英,張寶蓮.中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用及體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(5);153

[8]林風(fēng)輝?吳紅?石松菁等.中心靜脈置管相關(guān)性感染的分析及預(yù)防[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,42(6);561

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