張文嬌李茂花

醫(yī)療社會工作在當(dāng)今醫(yī)院管理中介入的必要性與介入方式

張文嬌1李茂花2

醫(yī)療社會工作是社會工作實務(wù)的重要領(lǐng)域之一。目前，我國醫(yī)療領(lǐng)域面臨著隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、我國居民疾病譜系的變化及醫(yī)患關(guān)系緊張等問題，此時，急需醫(yī)療社會工作介入，以應(yīng)對醫(yī)療領(lǐng)域的主要變化趨勢及問題。

醫(yī)學(xué)模式；疾病譜系；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療社會工作

1引言

自80年代至今，我國歷經(jīng)幾次醫(yī)療體制改革，雖然取得了如擴大了社會醫(yī)療保險覆蓋范圍、提高了覆蓋水平等成績，但也凸顯了如“藥價虛高”、“看病難、看病貴”、“醫(yī)患關(guān)系緊張”等問題。在某種程度上，醫(yī)療領(lǐng)域表現(xiàn)出了政府失靈和市場失靈。在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的大背景下，隨著醫(yī)療體制各該的不斷推進(jìn)、我國疾病譜系的變化，我國福利模式的變動等，醫(yī)療領(lǐng)域問題的解決需要多方面力量的介入，其中，基于醫(yī)患之外第三方中立地位的力量——醫(yī)療社會工作——的介入尤其必要。

2 醫(yī)療社會工作的內(nèi)涵及在我國的發(fā)展情況

醫(yī)療社會工作，也稱作醫(yī)務(wù)社會工作，是伴隨著社會工作職業(yè)化發(fā)展起來的醫(yī)療領(lǐng)域社會工作形式。具體說來，醫(yī)療社會工作有狹義和廣義之分。狹義的醫(yī)療社會工作主要是指在醫(yī)院圍繞著疾病的診斷、治療和康復(fù)過程而展開的社會工作[1]。廣義的醫(yī)療社會工作指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中，運用社會工作的專業(yè)知識和技術(shù)，為實現(xiàn)患者康復(fù)目的所進(jìn)行的一系列包括與疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)有關(guān)的社會和心理方面的專業(yè)服務(wù)[2]。醫(yī)療社會工作的主要目的在于“填補預(yù)料方面的漏洞，提供實用性的建議事項，并且減少醫(yī)療界與病患群間的差距，以確保醫(yī)業(yè)目標(biāo)與病患福祉得以充分實現(xiàn)[3]。

醫(yī)療社會工作是社會工作的實務(wù)領(lǐng)域之一，其秉持如助人自助、案主中心等社會工作價值倫理，并使用個案工作、團(tuán)體工作、社區(qū)工作等三大社會工作方法，致力于解決服務(wù)對象與疾病相關(guān)的社會功能康復(fù)。

雖然就業(yè)模式少有不同，但在歐美、澳大利亞、甚至臺灣等地，醫(yī)療社會工作已經(jīng)成為醫(yī)療體系中照護(hù)患者社會功能的最主要力量，在以上地區(qū)，醫(yī)療社會工作已經(jīng)職業(yè)化。

醫(yī)療社會工作最早進(jìn)入中國是在20世紀(jì)20年代。20世紀(jì)初，基督教各差會（Mission）為了協(xié)調(diào)宣教事業(yè)，提出了著名的“協(xié)和”理念，即進(jìn)一步在空間和組織上聯(lián)合分布在不同區(qū)域的教派，具體操作主要反映在教會隸屬的教育和醫(yī)療事業(yè)中[4]。在此種背景下，聯(lián)合會和洛克菲勒基金會合力建立了北京協(xié)和醫(yī)院，該院是基督教各差會在中國“醫(yī)務(wù)傳教”的實踐駐地之一。1921年，由洛克菲勒基金會選派的醫(yī)療社會工作者蒲愛德女士在北京協(xié)和醫(yī)院成立“醫(yī)院社會服務(wù)部”。30年代，濟(jì)南魯大醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、上海紅十字醫(yī)院等紛紛設(shè)立社會服務(wù)部。就當(dāng)時協(xié)和醫(yī)院的情況來說，醫(yī)院社會服務(wù)部主要承擔(dān)醫(yī)患溝通的功能。

新中國成立后，醫(yī)療社會工作與社會工作專業(yè)一度被取締，直至改革開放后，我國社會福利模式轉(zhuǎn)型，社會問題凸顯，社會工作專業(yè)受到政府重視，醫(yī)療社會工作實踐再度興起。目前，北京、上海、成都等地的一些醫(yī)院都已設(shè)立醫(yī)務(wù)社會工部門。醫(yī)務(wù)社會工作的推廣和設(shè)置在當(dāng)今中國醫(yī)療環(huán)境中更具有緊迫性、重要性和現(xiàn)實意義。

3 社會工作介入的必要性

3.1 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式是在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展過程中和醫(yī)療服務(wù)實踐中人們在某一時期形成的健康觀，是人類在于疾病抗?fàn)幒驼J(rèn)識生命自身的過程中得出的對醫(yī)學(xué)總體的認(rèn)識[5]。

生物醫(yī)學(xué)模式是伴隨著18世紀(jì)下半葉的工業(yè)革命產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)模式，其建立于生物科學(xué)基礎(chǔ)上。生物模式使世界范圍內(nèi)的一些烈性傳染病如霍亂、傷寒、結(jié)核等得到了有效地控制，進(jìn)而使得全球范圍內(nèi)的疾病譜系和死因譜系發(fā)生了很大變化，心臟病、腦血管病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病逐漸占據(jù)了發(fā)達(dá)國家和正在經(jīng)歷現(xiàn)代化的國家死因譜系的主要位置。

從急性傳染病到慢性非傳染病疾病譜系的轉(zhuǎn)變帶來了醫(yī)學(xué)模式的變化，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸演變?yōu)榱松?心理-社會醫(yī)學(xué)模式。環(huán)境因素（自然環(huán)境和社會環(huán)境）、生活方式及行為因素、生物遺傳因素，甚至醫(yī)療服務(wù)因素都成為了醫(yī)學(xué)診療要考察的對象。在此種情況下，醫(yī)療服務(wù)的模式即發(fā)生了變化，從治療擴大到了預(yù)防保健、從醫(yī)院服務(wù)擴展到了社區(qū)服務(wù)、從生理治療擴展到了社會心理調(diào)適，而醫(yī)生作為以醫(yī)院內(nèi)生理診療服務(wù)的提供者尚無法滿足生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下的全部醫(yī)療服務(wù)需求。

3.2我國疾病譜系變化

通常來說，65歲及以上人口在總?cè)丝诒壤?0%以上或7%以上的社會為老齡化社會，我國在2000年進(jìn)入老年型社會，且老齡人口比例還在不斷增加[6]。這一人口結(jié)構(gòu)性的變化也直接影響到我國醫(yī)療領(lǐng)域疾病管理和發(fā)展的方向，醫(yī)療資源將向包括高血壓、心臟病等在內(nèi)的老年人常見病投注。

此外，隨著整個社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、城鄉(xiāng)社會的完善、城鄉(xiāng)居民飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變的鞥因素，我國的疾病譜系也呈現(xiàn)出由急性傳染病向慢性非傳染性疾病變化的趨勢。根據(jù)2009年《中國統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，我國城鄉(xiāng)居民死亡率前4位的疾病為心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤。

慢性非傳染性疾病病程遷延、需反復(fù)就醫(yī)，需醫(yī)患雙方通力合作進(jìn)行疾病控制。此外，慢性非傳染性疾病可通過生活方式改變、衛(wèi)生環(huán)境調(diào)整等進(jìn)行控制，其疾病進(jìn)展情況在很大程度上也取決于患者的心理及社會功能是否完好。

在此種情況下，我國目前醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的配置及資源情況更多的集中于疾病診療方面，無法實現(xiàn)對慢非患者的社會和心理功能支持，在慢非預(yù)防方面的工作也較為薄弱。

4 醫(yī)患關(guān)系

2007年，首都醫(yī)科大學(xué)對全國10城市醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀很好或較好、一般、不好或很不好的比例分別為36.4%、42.9%和20.7%[7]。中國醫(yī)師協(xié)會曾對114家醫(yī)院做的調(diào)研報告顯示：3年平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起；打砸醫(yī)院事件5.42起；打傷醫(yī)務(wù)人員5人；73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因患者對治療結(jié)果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長人身安全事件[8]。此外，患者對醫(yī)生的信任程度也在不斷降低。曾有學(xué)者調(diào)查顯示，患者對醫(yī)護(hù)人員表示信任的僅為10.38%，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)患之間互相信任的只有25.96%[9]。造成醫(yī)患關(guān)系這種狀況的原因，除了有制度層面的因素，醫(yī)患溝通不暢是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。正如世界衛(wèi)生組織的一項調(diào)查顯示，病人訴說癥狀時，每19秒就會被醫(yī)生打斷，雙方溝通順暢程度可想而知。醫(yī)患之間急需第三方力量介入以改善雙方關(guān)系。

5 醫(yī)療社會工作介入模式

針對醫(yī)學(xué)模式變化、我國居民死因疾病譜系變化、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題，醫(yī)療社會工作需盡快介入，以靶向解決目前我國醫(yī)療領(lǐng)域中的主要問題。

首先，醫(yī)療社會工作可利用個案手法對慢性非傳染性疾病患者進(jìn)行個案管理，利用小組工作手法組織慢非患者互助小組、自助小組、教育小組，以幫助慢非患者了解自己的疾病，協(xié)助慢非患者進(jìn)行疾病自我管理。此外醫(yī)療社會工作還可以利用社區(qū)工作手法進(jìn)行慢非疾病預(yù)防宣傳。此幾種做法，不僅節(jié)省了醫(yī)院的診療資源、提高了醫(yī)院資源的利用效率，也更好的管理了慢非患者的疾病緊張狀況，提高了慢非患者的生活質(zhì)量，更可以為慢非疾病及慢非患者研究累計資料。

其次，醫(yī)療社會工作可作為調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的中間力量，能夠進(jìn)行醫(yī)患之間的信息雙向傳遞。一方面，醫(yī)療社會工作者可以將患者疾病的社會、心理等醫(yī)務(wù)人員關(guān)注不到的非生物因素信息傳遞給醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)而協(xié)助醫(yī)務(wù)人員作出最佳診療選擇；另一方面，病人生病后，依賴性增強，被動性加重，要求別人關(guān)心，情緒波動大，容易多疑。此時，醫(yī)療社會工作者可真誠、尊重的傾聽其訴求、同理其感受，能夠安撫患者情緒，更為理性的對待醫(yī)生的診療安排，增進(jìn)醫(yī)患互信。

目前，醫(yī)療社會工作在歐美、澳大利亞等國家已經(jīng)成為醫(yī)院管理和患者服務(wù)中重要的工作內(nèi)容。醫(yī)療社會工作者接受醫(yī)院或政府雇傭，或作為給營利組織雇員進(jìn)駐在醫(yī)院，與醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員通力合作，著重解決患者信息支持、心理調(diào)適、社會支持資源整合、喪失輔導(dǎo)、社會功能康復(fù)等問題。這對我國在醫(yī)院引入醫(yī)療社會工作具有借鑒和參考意義。

總的來說，現(xiàn)代疾病已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，它還牽涉到社會、環(huán)境、心理等多種因素，因此，現(xiàn)代醫(yī)療團(tuán)隊需要多學(xué)科合作，這種合作不僅僅是各醫(yī)學(xué)科室之間的縱向合作，更是與醫(yī)療社會工作專業(yè)及人員的橫向合作。也唯有醫(yī)療社會工作專業(yè)人員協(xié)助醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊更好的管理患者，醫(yī)患關(guān)系才能順暢、醫(yī)療資源才能高效利用、患者的福祉才能最大化得以實現(xiàn)。

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1北京工業(yè)大學(xué)社會學(xué)專業(yè)，北京 100012

2北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京 102600