急性有機磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征46例臨床分析

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南鄭州 450052

急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征是 AOPP經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病出現(xiàn)之前出現(xiàn)的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。多數(shù)患者表現(xiàn)為晚發(fā)性呼吸肌麻痹，由于中間綜合征(IMS)發(fā)生后，阿托品治療無效，膽堿酯酶復(fù)能劑的即時療效不佳，常因呼吸肌麻痹導(dǎo)致周圍性呼吸衰竭而死亡。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院2005年1月至2012年1月年共收治急性有機磷農(nóng)藥中毒患者 268例，其中并發(fā)中間綜合征(IMS)共 46例。在有機磷農(nóng)藥中毒救治過程中，中間綜合征(IMS)已成為中毒死亡的主要原因之一，對中間綜合征的積極搶救是提高急性有機磷農(nóng)藥中毒存活率的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

發(fā)生中間綜合征患者中男13例，女33例；年齡13～74歲，平均43.5歲。42例為口服中毒，4例為皮膚吸收中毒。毒物種類：氧化樂果32例，敵敵畏9例，甲拌磷(3911)3例，對硫磷(1605)1例、內(nèi)吸磷(1059)1例。中毒就診時間：服毒至入院時間0.5～4h內(nèi)來診37例，4h以上9例。膽堿脂酶(CHE)活力測定:膽堿脂酶(CHE)活力在30%～50%者5例，膽堿脂酶(CHE)活力在30%以下者41例。

1.2 臨床表現(xiàn)

46例患者來院時均有大汗、瞳孔極度縮小、肌顫、兩肺出現(xiàn)啰音、心跳緩慢、意識障礙等表現(xiàn)，經(jīng)徹底洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用阿托品和氯磷定治療后，意識轉(zhuǎn)清，膽堿能危象消失，達(dá)到阿托品化后，維持阿托品化。分別于中毒后 18～120h，平均 36h，出現(xiàn)抬頭轉(zhuǎn)頸無力、呼吸淺快、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度迅速下降到60%以下。并迅速呼吸減慢、呼吸停止。其中22例患者出現(xiàn)四肢無力、腱反射減弱。所有患者在呼吸停止前均沒有意識障礙和瞳孔縮小，肺內(nèi)沒有啰音。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療

全部病例入院后立即插胃管反復(fù)清水洗胃，直至洗出液澄清為止，25%硫酸鎂40ml注入胃管導(dǎo)瀉，并清洗皮膚。洗胃后留置胃管，6小時再次用清水30L洗胃一次，25%硫酸鎂40ml注入胃管導(dǎo)瀉，再次以徹底清除毒物。迅速阿托品化，給予足夠劑量的膽堿酯酶復(fù)能劑(氯磷定)，補液、利尿、維持阿托品化，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，預(yù)防和控制感染，監(jiān)測生命體征，維持循環(huán)功能。

1.3.2 機械通氣治療

所有患者繼續(xù)維持阿托品化和應(yīng)用氯磷定，高氧流量吸氧，補充足夠的熱量和電解質(zhì)，當(dāng)出現(xiàn)呼吸淺快或呼吸減慢，呼吸困難，動脈血氧分壓＜60mmHg時，立即氣管插管進(jìn)行機械通氣，不必等到出現(xiàn)明顯紫紺、呼吸微弱再氣管插管，以免錯失最佳搶救時機。出現(xiàn)中間綜合癥氣管插管機械通氣指證：呼吸頻率＜10次/分或＞35次/分有呼吸衰竭和缺氧表現(xiàn)時，立即進(jìn)行氣管插管。

1.3.3 轉(zhuǎn)歸

46例全部氣管插管機械通氣，繼之有11例患者氣管插管3～5d后經(jīng)皮氣管切開。39例臨床治愈出院，死亡 7例。中間綜合征持續(xù)時間，以呼吸功能恢復(fù)為準(zhǔn)(即撤離呼吸機時間)，療程4～22d，以顱神經(jīng)支配肌肉恢復(fù)最快，繼而頸屈肌及肢體肌肉恢復(fù)，最后呼吸肌恢復(fù)。

2 討論

2.1 中間綜合征發(fā)病機制和臨床特點

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)并發(fā)中間綜合征(IMS)發(fā)病機制尚未十分明確，目前認(rèn)為其發(fā)病機制與膽堿酯酶活性受到長時間抑制，使蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉接頭處傳遞障礙，而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。突觸后膜的主要電生理改變?yōu)槌掷m(xù)性極化和串終板電位的消失?？赡芘c吸收在組織內(nèi)的農(nóng)藥再次釋放有關(guān)。在本組病例中，以氧化樂果引起多見，其次為敵敵畏。由于甲拌磷甲拌磷(3911)、對硫磷(1605)、內(nèi)吸磷(1059)毒性劇烈，在農(nóng)業(yè)殺蟲中應(yīng)用較少，并多數(shù)患者在入院前已死亡。

本組IMS患者的特點：①多數(shù)患者在急性有機磷中毒后24～48h發(fā)病，均神志清晰，無感覺障礙；②患者均維持在阿托品化狀態(tài)，無出汗和瞳孔縮小等；③發(fā)病急驟，短時期內(nèi)即可因呼吸肌麻痹致呼吸停止。由于發(fā)病時無瞳孔縮小、大汗和肌束震顫等膽堿能危象的表現(xiàn)，很容易與有機磷中毒的反跳鑒別。

2.2 中間綜合征的救治體會

2.2.1 及時氣管插管機械通氣

迅速建立有效的人工呼吸，這是搶救成功的關(guān)鍵?；颊咴谠胁∏槠椒€(wěn)的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)抬頭轉(zhuǎn)頸無力、呼吸淺快、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度迅速下降到 60%以下時，應(yīng)考慮立即氣管插管，行機械通氣。不可等出現(xiàn)呼吸明顯減慢或停止，避免錯失搶救時機。拔管應(yīng)慎重，一般應(yīng)先停機觀察12～24小時。氣管切開患者應(yīng)選堵管觀察24～48小時，拔管后應(yīng)密切觀察病情，防治并發(fā)癥。

2.2.2 切斷毒源和盡早徹底清除毒物

切斷毒源和盡早徹底清除污染身體的農(nóng)藥是防止中間綜合癥的成功關(guān)鍵。當(dāng)環(huán)境被農(nóng)藥污染時，應(yīng)盡快離開；病人身體被農(nóng)藥污染時，應(yīng)徹底徹底清洗清除農(nóng)藥和更換衣物?？诜卸緫?yīng)反復(fù)徹底洗胃，導(dǎo)瀉、灌腸。

2.2.3 早期足量應(yīng)用特效抗毒毒

早期阿托品化，早期足量使用乙酰膽堿復(fù)活劑。

2.2.4 防治并發(fā)癥

保持有效的呼吸、維持循環(huán)功能、防治感染、給予足夠的能量和營養(yǎng)。

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