孔凡涵 李紅霞

（山東省肥城市中醫(yī)院，肥城271600）

淺談中醫(yī)對崩漏的認識及辨治點滴

孔凡涵 李紅霞

（山東省肥城市中醫(yī)院，肥城271600）

病因病機；崩漏；中醫(yī)證型；醫(yī)案醫(yī)話

崩漏，是中醫(yī)門診常見或多發(fā)病，在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“婦人經(jīng)行之后，淋漓不止，名曰經(jīng)漏，經(jīng)血突然大下不止，名曰經(jīng)崩。”

1 中醫(yī)病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“陰虛陽博謂之崩”和“陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則內(nèi)溢”。即陽勝之體，邪熱灼傷沖任，損及肝腎，迫血妄行，如《濟生方》云：“元氣不傷，七情未郁，榮衛(wèi)調(diào)平，則血無壅決之虞，節(jié)宣失宜，必致壅閉，血遂不得循經(jīng)流注，失其常度，故有妄行之害”?？蔀楸缆┑牟∫虿C之一；素體不足或房事不節(jié)、損傷沖任而致腎氣不固，淋漓不斷，勞思傷脾耗氣，脾虛不攝，沖任失司，血不循經(jīng)，亦可致“崩漏”；如在《諸病源侯癥》巢氏云：“勞傷沖妊”可為崩漏的病因病機之二；在《金匱要略》張仲景就因瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致漏下不止而云：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，所以血不止者，其癥不去固也，當下其癥?！奔答鲅郎?，血阻氣滯，新血不守，經(jīng)血淋漓不斷，又可為崩漏之病因病機之三。唐容川在《血證論》認為：“崩漏者，非經(jīng)期而下血之謂也，少者名曰漏下，多則名為血崩，行經(jīng)而去血過多，如水之流不能止者，亦是血崩，古名崩中。謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血，是以崩潰，名曰崩中?！北缆┒呔鶠樽訉m出血，“漏者為崩之漸，崩者漏之甚”，雖病勢有緩急的不同，但病機則一。二者相互轉(zhuǎn)化，互為因果。若久崩不愈則大傷氣血；氣血或病勢轉(zhuǎn)輕可為漏；久漏不止，病勢轉(zhuǎn)重，可轉(zhuǎn)為崩，如《濟生方》云：“崩漏之疾，本乎一癥，輕者為漏，甚者謂崩中?！?/p>

總之，崩漏下血一癥，累及多臟，多與肝、脾、腎等臟關(guān)系尤為密切，其主要病機在臨床大提不外乎肝不藏血（血熱妄行），脾不統(tǒng)血（氣不攝血）、腎不藏精，封藏失職（沖任不固）；以及血瘀氣滯，血瘀胞絡(luò)，（癥病漏下，惡血不去，新血不平）等。從實踐體會到，血熱、血淤、氣虛，腎失封藏，沖任受損，是崩漏最基本、最重要的機理。

2 中醫(yī)辨證施治

臨床診治要詳審其因，細辨其癥，遵《素問·標本病傳論》“病發(fā)而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本，謹察間甚，以意調(diào)之，間之并行，甚者獨行”。即是在采取醫(yī)療行為時，視其病情，“急則治其標，緩則治其本“和“血脫者當宜其氣”、“標本兼治”、“治病必求于本”，若臨床崩癥下血如水流不止者，應(yīng)先治其標塞其流，后澄源治其本，防止血脫（休克）。血熱滯溢，如山崩沸溢者，先清源遏流，寧靜血海而止血。后期視其病情復(fù)舊固本，唐容川認為“示人治崩必治中州也”，兼以調(diào)養(yǎng)肝腎，使各藏司職，善其后，固其本。

2.1 木郁克土火擾血溢素時月經(jīng)提前，量多鮮紅質(zhì)稠，心煩易怒，頭痛口苦，咽干目眩，或面赤便結(jié)，畏寒肢冷，神疲乏力，苔白微黃，脈弦細數(shù)。若正值下血如水流，大勢已去，頭暈神疲加重，少寐多汗，肢冷畏寒，其癥多由肝氣郁滯，日久化火，下擾血海，而火循經(jīng)上犯，故口苦咽干、頭痛目眩，氣郁血結(jié)或素體陽盛，再食辛辣戕傷陰津，熾灼血絡(luò)，直傷沖任。陽盛于內(nèi)，陰格于外，故畏寒肢冷，舌紅苔黃等均為真熱假寒證。唐容川認為“肝經(jīng)怒火妄動，木郁克士、火擾血而不寧”治以清肝火，補脾土，面面俱到，使血海寧靜。初用止血，以塞其流佐以清肝瀉火；澄其源，補其中州復(fù)其用。但要明確塞流、澄源、復(fù)舊的關(guān)系，塞流中有澄源，澄源是為了塞流，復(fù)舊離不開澄源，澄源也是為了復(fù)舊，經(jīng)血量大如崩，宜清遏流，待下血量減或經(jīng)血止后還需養(yǎng)陰斂肝，益氣健脾，以資化源。

病案舉例：

尹某，女，50歲。患淋漓下血五年余。曾行兩次刮宮術(shù)，病情一度穩(wěn)定，近半年來淋漓不斷，加重如崩，量多鮮紅，常達半月20d，自認為更年期所有表現(xiàn)，未在意，現(xiàn)伴面色朝紅，口干渴。2010年7月21日初診。除上所述，伴有心煩不寧，納差眠難，舌紅苔薄微黃，脈弦細數(shù)，思忖病機良久，乃為陰虛血熱，又正值“天暑地熱則經(jīng)水沸溢”是也，治以清源遏流并舉，寧清血海以浪平，投以炒白芍藥，仙鶴草，白茅根、旱蓮草各30g，玉竹，炒槐米，桑葉，牡丹皮，丹參，紫草各20g，三七粉3g，沖服，水煎服日1劑，連服5劑畢，血量立減過半，血海漸平，藥肯病機，大法不移，連服6劑，一屆經(jīng)期將至，恐死灰復(fù)燃，守法加減出入調(diào)理4個周期，經(jīng)來量減，時程亦短（1周），但經(jīng)期已過，心悸乏力少汗，慮其病久必虛，氣血黯耗，諸臟失養(yǎng)，心肝脾尤甚，改投養(yǎng)心斂肝益（脾）氣固守之法，黨參、黃芪、旱蓮草、云苓、芍藥各20g，小麥30g，麥冬15g，枸杞子10g，炙甘草6g，水煎服日1劑，以滋化源，生氣不竭，固基本。半年后介紹朋友就診告知崩漏至今未發(fā)。

按：患者正值七七天癸趨竭，腎氣漸衰，沖任虧虛，封藏失固，沖任失守，再行刮宮術(shù)大傷沖任，又正值暑令季節(jié)，天暑地熱人在其中，氣受熱則激蕩，水涸火炎，血受熱則流溢，氣血沸騰，熱必失其運行之常度，血海隨之沸溢，經(jīng)血非時而崩。遵《傅青主女科》清海丸“補陰而無浮動之慮，縮血而無涼之苦”之意，投桑葉，牡丹皮，玉竹，炒槐米，紫草，清肝涼血，寧抑血沸之勢，伍仙鶴草、旱蓮草、玄參、三七，既清血中之伏熱，又止血不流瘀，重用白芍，荷葉入肝之經(jīng)脈，取其“酸以收之”、“甘以緩之”，斂陰清肝之義。在《濟陽綱目》中云：“止?jié)许氃⑶鍥?，而清涼之中又須破瘀解結(jié)”，澄源是治療崩漏中的重要環(huán)節(jié)。荷葉又入脾經(jīng)，有升發(fā)清陽，涼血止血之功。荷葉有瘀即清，無瘀生新，無留寇之弊。二者相伍斂陰清肝，潛移默化，對血熱崩漏均能改善證勢。此患者發(fā)至暑熱夾濕之季，妙用荷葉，還既清暑避穢，升清醒脾化瘀止血，又防酸收過急之弊，俾主藥效專力宏，經(jīng)幾個周期調(diào)治，最終以養(yǎng)血斂肝，調(diào)護沖任，封固血海以收功。

2.3 胞絡(luò)瘀滯沖任不固崩漏除血熱內(nèi)熾、迫血外溢外，臨床胞絡(luò)瘀滯、沖任不固而致崩漏亦不鮮也。經(jīng)血時多時少、先后無定期、胸脅兩乳及小腹脹痛，其色紫暗有瘀塊，塊下痛緩，面部皮膚色素沉濁污暗或黃褐斑，舌暗或有瘀點，舌下靜脈曲張，脈弦細澀。治以逐瘀暢流，通因通用，佐以止血。若素時淋漓不盡小腹脹痛或垂痛，按之痛甚，脈沉澀，多以疏通氣機、活血化瘀、調(diào)和沖任，藥多選用桃紅四物湯加黃芪，炒山楂，生炒蒲黃等。若下血量大，腹痛下塊，宜蕩滌胞絡(luò)，散瘀暢流，側(cè)重活血之品，如血竭，川芎，炒大黃等。待經(jīng)血凈后，又當正本清源，和血調(diào)經(jīng)，如當歸，炒白芍，地輸炭，旱蓮草，三七，艾葉等，均可酌情選用。

病案舉例：

呂某，女，38歲。因企業(yè)轉(zhuǎn)型下崗，心情不愉，自己又操持門市，經(jīng)營不善，虧本負債，心煩懊怒，胸脅乳脹，經(jīng)來前期尤甚，經(jīng)后則減，經(jīng)期提前錯后不定，行經(jīng)10～15d，經(jīng)血量大，有瘀塊紫暗，淋漓不斷，納減眠差，先后去省市大醫(yī)院婦科檢查提示，“子宮內(nèi)膜增厚，宮體增大”。診斷為“功能性子宮出血”，均給以“丙酸睪丸酮”“維生素K”等止血藥，當時顯效未凈，停藥后經(jīng)量如故，連服3月終未痊愈，當?shù)蒯t(yī)院建議手術(shù)根治，患者拒之，經(jīng)友介紹于2011年3月9日前來中醫(yī)診治，診見除上所述，細詢可知婚前人流兩次，現(xiàn)生胎一子，產(chǎn)期養(yǎng)息不慎，又加情志不愿，氣滯血阻，病情加重，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦細澀，揣度病機，體虛為本，傷本在先，女子以血為本，以氣為用。在《靈樞?五音?五味》早就曰：“婦人之生有余之氣，不足于血”，充分說明女子天性就易受情志影響，易致肝失疏泄，氣滯血阻胞絡(luò)，日久化熱，蘊滯下源，血海蓄溢失常。給以當歸、赤白芍、川芎、失笑散、仙鶴草、馬齒莧、艾葉各10g，地輸、續(xù)斷各24g。黃芪、藕節(jié)各30g，大黃炭、薄荷、延胡索各12g，炙甘草6g。水煎服，日1劑，連服7劑。3月16日復(fù)診，服藥間突然塊下更甚，腹痛時止時發(fā)，舌脈如往，慮血瘀未盡，仍以祛瘀生新為法，繼服7劑。3月23日三診，塊下仍多，但經(jīng)量減少，似有似無，腹痛未作，精神轉(zhuǎn)佳，慮其瘀塊痛除、瘀阻漸暢，移法養(yǎng)血調(diào)沖，益氣固腎，投炒當歸、焦白術(shù)、炙黃芪、補骨脂、狗脊、黨參各12g，炒白芍、佛手各15g，山藥、續(xù)斷、杜仲各24g，炙甘草6g。水煎連服1周，4月1日四次復(fù)診告之，經(jīng)期未至已有將至之感。為防經(jīng)血量大或崩下，舊疾復(fù)發(fā)，上方去補骨脂，狗脊，固澀之藥，配止血化瘀，養(yǎng)血生血之品，三七、丹參、仙鶴草各15g，有的放矢連服三劑，經(jīng)血來潮，量可適中，色紅無塊，腹痛未作，由此深知“氣以通為順，血以調(diào)為補，調(diào)經(jīng)先宜理氣，益氣所以補血”之內(nèi)涵，遵上法，益氣養(yǎng)血，疏調(diào)肝氣，益脾腎為要，調(diào)治三月，至今崩漏未再復(fù)發(fā)。

按：人流損傷胞宮脈絡(luò)在先，致月經(jīng)周期紊亂，導(dǎo)致胞宮內(nèi)膜增生，經(jīng)來提前錯后，色紫夾有瘀塊。由于女子先天為肝，肝主疏泄，以氣為用，又主藏血，體陰而用陽。《諸病源侯論·婦人雜病侯》云：“崩中之狀是傷損沖任之脈。沖任之脈，皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)脈之海，勞傷過度，沖任氣虛，不能制約經(jīng)血?！备螢闆_任所系，女子血易耗氣易結(jié)，肝失疏泄，精神抑郁，氣血失調(diào)是關(guān)鍵，故經(jīng)前期調(diào)經(jīng)必先疏肝柔肝，理氣逐瘀生新之法，加參芪益氣攝血，以防蕩瘀過猛之弊，又助蠲除宿瘀之血，綜覽整個治療流程，涵蓋者益氣攝血，升陷理氣，化瘀塞流，標本兼固之法，決不能因淋漏而懼攻破之計，不探實質(zhì)延誤病機，拘泥一法一方一藥也。

2.3 脾腎兩虛沖任失固脾（胃）為后天之本，氣血生化之源，化源不竭則沖脈血海充盈，血得所固；腎為先天之本，主藏精、胞系于腎，沖任之本在腎，在《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出諸腎。”素體脾虛，或多產(chǎn)房勞傷腎，致沖任功能失調(diào)。特別今由于社會競爭激烈，工作生活壓力大，思慮過度，抱負沉重，生活又追求多元化，飲食無節(jié)，起居無常，打亂了飲食結(jié)構(gòu)，如各種飲料、煙熏燎烤等食品，都擺上餐桌，長期食入，嚴重損傷脾胃。因先天腎之精來源后天水谷精微不斷的供給，使腎氣足精充。若后天脾胃受損，化源枯竭，可導(dǎo)致腎氣更虛，先天腎精不足，故而久致脾腎兩虛，二者相互影響，統(tǒng)攝無力，納運無序，氣機失暢，陰陽失燮血失統(tǒng)攝，下血非時遂致崩漏。脾腎兩虛致崩漏雖常見，但決不是一臟一腑功能失職而致。臨證要細心辨證兼顧，詳詢病因，治療“貴在補脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣所以安血之室”。

病案舉例：

患者，王某，女，46歲，個體經(jīng)商。月經(jīng)早期淋漓不斷半月達3年余。曾有經(jīng)前少量流血，素時帶血綿綿，伴有血性粘液，經(jīng)婦科檢查，診斷為“宮頸糜爛”，當?shù)蒯t(yī)院給予電灼術(shù)兩次，至今經(jīng)來量多，淋漓不盡，乏力，血色素長期偏低（7～8.6g/d1），于2010年1月20日，求中醫(yī)診治。診見：面色萎黃，精神不振，四肢乏力，腰膝酸軟，納差寐劣，口唇舌淡，脈沉細弱。思付病機，乃為脾腎兩虛，沖任不固所致，給以黃芪、黨參各30g，白術(shù)、破故紙、炒白芍、藕節(jié)炭各15g，丹參、仙鶴草、升麻、鹿銜草各10g，炒玉竹、炒熟地、狗脊、川續(xù)斷各12g，補脾益腎，固沖升陽，統(tǒng)血填精，取固沖湯之義，連服10劑，經(jīng)量日趨減少，守法增損，調(diào)理半年，精神轉(zhuǎn)振，面色紅潤，納可眠安，至今崩漏未再復(fù)發(fā)。

按：患者本身久病耗傷氣血，再行電灼術(shù)損傷沖任，邪毒乘虛而入，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，和《薛氏醫(yī)案》云“崩之為患或因脾胃虛損，不能攝血歸經(jīng)”而迫血妄行離經(jīng)。脾為后天之本，腎藏先天之精，先天之精必賴后之水谷精微不斷供給維持生命活動，其日益操勞思慮過度，耗傷脾氣，化源不足，導(dǎo)致腎氣更虛，腎失封藏，二者相互影響，而二臟兩虛，血失統(tǒng)攝沖任不固，經(jīng)血非時而下，投參芪，炙甘草，直補氣血，破故紙、狗脊、川斷、熟地黃、玉竹，益腎填精，祛瘀生新。破故紙既補腎壯陽，現(xiàn)代醫(yī)學研究又有縮宮止血作用。又用“功同四物”之稱的丹參既能補血祛瘀，又不傷正，“淤血祛則新血生”，新血歸經(jīng)，其血自止。鹿銜草、升麻、仙鶴草升臟腑清陽之氣以止血，重用白術(shù)、芍藥健脾養(yǎng)肝，調(diào)護沖任，全方共湊補脾腎，養(yǎng)肝經(jīng)，多藏調(diào)治，統(tǒng)藏稱職，使脾氣健腎氣旺，生化有源，則不似無源之水，無根之木。由于久病根深，雖暫獲效，短期藥治難奏長期之效，為防后患，守法增損，每至行經(jīng)前，守方連服一周調(diào)和，也是《內(nèi)經(jīng)》“緩則治其本”，和“治未病”思想內(nèi)涵在臨床上具體彰顯。

3 體會

崩漏既是門診婦科常見病，又是疑難病癥，對婦女工作學習及生活影響較大，能否準確辨證直接關(guān)系到疾病的康復(fù)、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。有關(guān)其辨證的分型，古今報道十分豐富，大體可分：肝郁化火，氣滯血瘀，肝腎虧虛、脾腎兩虛、氣不攝血（氣虛）、胞脈損傷等肝郁化火（血熱沸溢），胞脈損傷（胞絡(luò)瘀滯），脾腎兩虛均含蓋多型。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學科技手段，如B超，CT等進一步定位定性，采取中西醫(yī)結(jié)合治療亦是收效良好。僅舉三類型辨治是根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“急則治其標，緩則治其本”和“血脫者當宜其氣”的原則，結(jié)合傳統(tǒng)所說“塞流”“澄源”“復(fù)舊”或“塞流”“澄源”“端本”等方法進行辨證施治。

木郁克土，火擾血溢：是由肝郁化火而致血熱沸溢，多見育齡期，其病機為血熱迫血妄行?！皻庥杏啾闶腔稹保鐗貪M之水，沸而溢流，治以當用平和調(diào)養(yǎng)之劑?！盁嵴咔逯保燮浞序v之勢，外溢之水自止。若用剛燥之品，則易動火耗血傷陰，收澀過急則易致有關(guān)門留寇之弊。

胞絡(luò)瘀滯，沖任不固：胞絡(luò)瘀滯（胞脈損傷），在臨床各年齡段均可發(fā)生，由于陰陽失燮，胞絡(luò)損傷，精神抑郁，久瘀化熱，沖任不調(diào)，血溢離經(jīng)。如唐容川云：“即時離經(jīng)之血，雖血清，鮮血亦是瘀血”，多采取攻瘀暢流，通因通用，標本兼治。經(jīng)驗表明，不可因淋漏不止，而畏懼破瘀，延誤病機，要抓主證，審因辨治，勿悖辨證施治的原則和盲目濫用固澀止血藥。胞絡(luò)己傷，若復(fù)加人流或藥流，胞絡(luò)沖任損傷倍加，新血不守，瘀血是本，崩漏是標，急以祛瘀暢流，標本兼顧。血雖一時下血夾瘀塊加重，目的使胞宮清凈，新血自守，化瘀有止、止中有化，止血不留瘀，祛瘀不傷正，使血歸經(jīng)。待瘀血凈除，而有虛象表現(xiàn)，則移攝血塞流之法，因臨床病機和體質(zhì)的差異，而治療也勿千篇一律，要靈活施治。

脾腎兩虛：多見于更年期婦女，如殘壺之水，隨溢漏下，應(yīng)“虛者補之”，填補漏洞，修復(fù)殘壺。如《婦科指要?崩漏》曰：“崩宜扶元，澀血，升舉清陽，漏宜調(diào)理其經(jīng)，血清自止?！奔慈侣┲?，貴在補脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室。若大量用收斂止?jié)?，雖能奏效一時，但不固其本，滯而不疏，恐隨止隨發(fā)，故在《傅青主女科·血崩》云：“若不急補其氣以生血，而先補其血而遺氣，則有形之血，恐不能速生，而無形之氣，必且至盡散，此所以不先補血而先補其氣也”《易氏醫(yī)案》中亦曰：“崩雖在血，其源在氣……，氣有一息小運，則血有一息小行，欲治其血，先調(diào)其氣”。以免元氣衰敗于頃刻之間，但亦不可勿妄固澀，在固澀的同時又當通瘀。如有“血崩之時，如河堤決口，當仿大禹治水，應(yīng)既堵又疏也”之說。另外，在不同的年齡階段，女子患崩漏的病機不同，如青春期：由于天癸初至，先天腎氣不充，化生精血不足，治以多測重于腎為主，調(diào)整月經(jīng)周期；育齡期：其氣壯也，血氣方剛，肝郁化火，治以多測重肝，疏肝理氣，調(diào)補肝腎，使經(jīng)血周期至而至；更年期（絕經(jīng)期）：“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，形體趨衰，精氣漸虧，宜補肝腎、益脾氣，并做心理疏導(dǎo)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有天道之人，惡有不聽者乎？”使其順利度過此期，由此掌握崩漏與年齡階段的關(guān)系尤為重要。

總之，在臨床治療崩漏婦科疾病，其總病機“氣血失調(diào)”，多涉及肝脾腎等臟，治療遵《內(nèi)經(jīng)》“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”，“有者求之，無者救之”，對臨床出現(xiàn)的癥狀，要同中求異，異中求同，異同互證，“毋逆天時是謂至治”，以與病機相契合，而求萬無一失。這就是用祖國醫(yī)學理論在治療女子崩漏中的一大特色，很值得深究、繼承創(chuàng)新、發(fā)揚廣大。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.076

：1672-2779（2012）-12-0104-03

：韓世輝

2012-04-13）