姚耿圳，周麗麗，林悅濤，鄒 旭

胡源民老師早年畢業(yè)于江西中醫(yī)學院，從醫(yī)經驗豐富，為中國香港名中醫(yī)。2007年9月以來，胡源民老師親臨本院傳授其診療經驗，其應用中醫(yī)辨治冠心病心絞痛效果顯著，筆者體會頗深。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”范疇，現(xiàn)將胡源民老師治療胸痹、心痛特色總結如下。

1 學系仲圣，化裁為胡氏三寶

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》提出“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”。提出胸痹基本病機為胸陽不振，寒飲痰濁上犯，陽虛邪閉，氣機不暢而發(fā)。其治療上用薤白辛溫通陽，兼散寒化飲；栝蔞苦寒滑利，寬胸下氣，開胸中痰結；白酒辛熱助薤白通陽散寒，去栝蔞苦寒之性，助其化痰散濕之功。胡源民老師在栝蔞薤白白酒湯的啟發(fā)下，經過長期臨床實踐，結合 “痰瘀同源、痰瘀相關”理論，化裁為胡氏“三寶”：栝蔞皮、薤白、三七。栝蔞皮，性味甘、寒，善利氣寬胸以開痹，為治胸痹要藥；薤白，性味辛、苦、溫，能宣通胸中之陽氣，溫散陰寒痰濁之凝結，亦為治胸痹之要藥；三七，性味甘微苦、溫，活血定痛，化瘀而不傷正。三藥合用共奏寬胸化痰，活血通絡之功，臨證應用能明顯緩解患者胸悶痛癥狀，效如桴鼓。

2 母子相連，運脾開胃以護心

在胸痹治療上胡源民老師還十分重視脾胃功能。首先，心之于脾胃乃母子關系，子病及母或子盜母氣均可因脾胃之失調而波及心。一方面脾胃為氣血生化之源，脾胃損傷則氣血生化乏源，心氣不足無力推動血運，則致脈道不暢；氣虛日久，可致心陽虛弱，陽虛則寒邪易乘。另一方面，脾主運化，脾胃損傷則運化失常，氤氳生濕，凝聚為痰，上蒙胸陽致胸陽不振，心脈閉塞，胸悶、氣短、胸痹乃發(fā)。其次，心血管病患者存在多種損傷脾胃的因素，如嗜食肥甘，“飲食自倍，腸胃乃傷”；煙酒不斷，釀生濕熱阻礙中焦運化；藥石連連，傷及胃氣；思慮過度，憂思傷脾?；诖耍疵窭蠋煶Ｓ眠\脾開胃法治療胸痹，除了用黨參、茯苓、白術、黃芪等益氣健脾藥外，尤擅用麥芽、神曲、山楂、雞內金、榨菜、烏梅等消積導滯之品。胸痹患者脾胃功能之異常，非純屬虛損，多伴藥食積滯。此時，應用消食導滯之品，可大開患者胃口，使運化復常，中土得健，與人參、白術等合用，起效更速。脾胃健運則痰濕難成，痰去則胸陽得振，有利于心陽的恢復，此為寓通于補。藥理研究亦表明，山楂具有活血散結、降血脂、血糖等功用，能控制冠心病危險因素［1］。

3 理參丹溪，滋養(yǎng)肝腎而養(yǎng)心

腎氣充沛，則生機健旺，腎氣一虛，則百病叢生，無病亦趨于衰老。中年以后，腎氣逐漸衰退，冠心病發(fā)病率明顯升高。心腎二臟為水火之臟，心火賴腎水上濟以防過亢，腎水需心火下溫以防寒凝。水火既濟，心腎相交，是維持心與腎陰陽平衡的重要保證。腎為先天之本，心本于腎，腎虛可致心病。腎氣衰，元氣不充，推動乏力，則氣血運行不暢，血脈易于瘀阻；腎氣不足，氣化不利，則水液不歸正化，痰濁相繼而生；氣滯、瘀血、痰濁內阻則“不通則痛”。心腎不交，陰精不得上承，可致心血不足而作心痛，此為“不榮則痛”。可見，無論是“不通則痛”還是“不榮則痛”，均本源于腎。朱丹溪指出：“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居無事，已有熱癥”、“陽常有余，陰常不足，宜常養(yǎng)陰，陰與陽濟，則水能制火，斯無病矣”，表明中老年人“精血俱耗”的病理特點及滋養(yǎng)真陰的重要性?；诖耍疵窭蠋熣J為冠心病治療上滋陰養(yǎng)陰，交通心腎尤為重要，常理參丹溪，滋養(yǎng)肝腎而養(yǎng)心。方藥多選用女貞子、旱蓮草、山萸肉、五味子、天門冬、麥門冬、桑椹子、熟地等。其中，二至丸是臨床滋補肝腎行之有效的名方，用以滋養(yǎng)腎水，交通心腎；藥理研究表明女貞子、旱蓮草具有抗炎、抗血小板聚集、降糖降脂、抗衰老等藥理作用［2－4］。胡源民老師常重用山萸肉，“山萸肉味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫”?！侗窘洝分^“山茱萸主心下邪氣、寒熱、溫中、逐寒濕痹”，可用于開痹。張錫純指出：“山茱萸得木氣最厚，酸收之中，大具開通之力”、“尤善于開痹也”。胡源民老師常將山萸肉、五味子同用，兩者性酸入肝，取酸能斂陰之效，虛則補其母，且五味子功在五臟，同斂五臟之陰，增益他藥補益之效，兩藥滋陰但不斂邪。同時，考慮單用滋陰藥容易壅滯氣機，故胡源民老師每與枳實、田七、雞內金等有“通”性作用的藥物聯(lián)用，有補中寓通之妙。

4 中西匯通，攻補兼施主流暢

胡源民老師認為冠心病的治療可引用中醫(yī)心主血脈的理論指導?！爸鳌笔拐{節(jié)、控制之意，相當于交感－副交感神經系統(tǒng)、腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）等調節(jié)心血管系統(tǒng)神經、體液因素的總和?！把笔侨梭w營養(yǎng)物質的總稱，其主要代表是現(xiàn)代醫(yī)學中的血液?！懊}”的主要物質基礎相當于現(xiàn)代解剖中的血管和心肌。冠心病的發(fā)生，一方面與血液理化性質的改變，即脂質、糖、各種炎癥因子含量的異常，血小板活化、凝血酶原激活，血栓形成等有關；另一方面與冠狀動脈血管壁的病理變化，即內皮損傷，動脈粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄有關。病機上仍以不通則痛為主。治療上除采用滋養(yǎng)肝腎等補法外，還應用活血化痰等攻邪法，攻補兼施主流暢。活血化痰療法既能改善血液理化性質，又能保護血管壁的作用。除胡氏三寶，常用桃仁、紅花、當歸、川芎、法半夏等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)活血化痰類中藥有增加冠脈血流量，降低心率，減少心肌耗氧量，改善血液流變性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用，能有效緩解冠心病的臨床癥狀，預防冠心病的復發(fā)和加重。

5 謙而不卑，直截優(yōu)勢不護短

中醫(yī)在防治冠心病心絞痛上有獨特的優(yōu)勢，但當斑塊破裂，引起血小板聚集，纖維酶原激活，血栓形成，管腔閉塞，形成急性冠脈綜合征時，胡源民老師述《內經》有云：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。中醫(yī)在治療此類患者未能確保療效，而西醫(yī)支架植入術可明顯降低死亡率，故主張立刻行血運重建術，以挽救患者生命。但中醫(yī)在術后改善患者癥狀、調節(jié)全身狀態(tài)、減少支架后再狹窄方面上有滿意的療效。

6 防治結合，已病防變多方法

《內經》云：“正氣存內，邪不可干”，冠心病始發(fā)于本虛，以腎虛衰老、精血俱耗為本，胡源民老師除注重滋養(yǎng)真陰外，還常以人參、蛤蚧益氣固元。人參甘、微苦微溫，具有大補元氣的功能，為治虛勞內傷第一要藥，凡氣、血、津液不足之證，皆可應用?，F(xiàn)代藥理則表明其有強心、抗心肌缺血、擴張血管及調節(jié)血壓、降血脂、降血糖、抗炎、延緩衰老等功效［5］。蛤蚧味咸，性微溫，能溫補肺腎，凡久病虛損之疾，可配合使用。藥理研究表明其有增強免疫功能、抗衰老、抗炎、降血糖等作用［6］?！秲冉洝吩疲骸疤撔百\風，避之有時”，冠心病患者又最易因外邪等打擊而發(fā)為變證，故胡源民老師常加玉屏風散益氣固表。藥理研究表明玉屏風散各組分除增強機體免疫、抗菌抗炎、抗衰老外，對心腦血管亦有保護作用［7－9］。《雜病源流犀燭·心病源流》指出：“喜則氣散，怒則氣上，憂則氣沉，恩則氣結，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也”?，F(xiàn)代研究表明，冠心病是受惡劣心緒影響較大的疾病，對于性情急躁、情緒易波動、缺乏耐心、愿望不易滿足的人，其個性心理通過神經內分泌機制引起某些生理變化，如血液中血小板數(shù)量增加、血脂蛋白成分改變等，均極易導致冠心病。如A型性格的人因多暴怒，故好發(fā)冠心病；精神緊張、焦慮也與心絞痛發(fā)病相關。故胡源民老師治病上常先對病人行心理疏導，心病還需心藥醫(yī)。此外，胡源民老師時常配合針灸治療以提高療效，如針刺雙側足三里、腎俞、志室，調理脾腎以護心。

7 典型病例

患者，女，73歲，因“反復胸悶痛30余年”入院。既往有高血壓病、糖尿病、脂肪肝病史。2010年1月造影提示三支血管彌漫性狹窄。癥見：精神疲倦，胸悶，勞力后加重，伴少許氣促，無胸痛心悸，偶有頭暈，無發(fā)熱畏寒，無汗出，口干，納眠可，二便調。舌淡暗，苔少，脈弦細。胡源民老師查看病人后指出患者反復發(fā)作胸悶為痰瘀閉阻心脈不通則痛之象，而痰瘀源于正氣虧虛，患者已過七七，正氣已虧，加上久病必虛，結合患者疲倦、氣促、口干、苔少等表現(xiàn)，考慮氣陰不足。隨后擬方：瓜蔞皮30g，薤白30g，田七15g，麥冬30g，太子參30g，女貞子30g，旱蓮草20g，山萸肉30g，五味子15g，烏梅10g，生曬參（另燉）10 g。共服3劑。一診后患者胸悶痛發(fā)作程度明顯減輕、頻率明顯減少。再診時患者精神仍少許疲倦，偶發(fā)胸悶氣促，口干，納眠可，二便調。舌淡暗，苔少，脈弦細。胡源民老師查看病人后于上方加蛤蚧（另燉）10g，仙鶴草60g，大棗15g，甘草6g。繼服3劑后患者癥狀明顯好轉出院，出院后堅持服用胡師所施藥方1周，2月后隨訪無訴明顯不適，精神耐力較前轉佳。

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