李 玲

布氏桿菌病也稱波浪熱、地中海熱，是由布氏桿菌引起的一種人畜共患傳染病。該病的發(fā)生和發(fā)展與細(xì)菌感染、內(nèi)毒素和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，全身幾乎全部組織和器官都可受侵［1］，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例報(bào)道不多?，F(xiàn)報(bào)道1例神經(jīng)型布氏桿菌病，以提高對該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，78歲，主因間斷發(fā)熱1個(gè)月，右側(cè)肢體活動(dòng)不能2 h入院。患者于1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，伴乏力，病情時(shí)輕時(shí)重。2h前突然不能講話，右側(cè)肢體不能活動(dòng)，無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。入院查體：體溫36℃，呼吸20次／min，脈搏70次／min，血壓1 6 0／9 0mmHg（1mmHg＝0.133kPa），內(nèi)科系統(tǒng)檢查無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，混合性失語，雙眼球向右側(cè)凝視麻痹，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不配合，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體煩躁亂動(dòng)，右側(cè)Babinski征（＋）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.7×109／L，中性分葉核粒細(xì)胞（N）76.2%，血紅蛋白（Hb）132g／L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）259×109／L。血生化：Na＋126mmol／L，K＋3.48mmol／L，CL－92 mmol／L，血糖6.7mmol／L，其余指標(biāo)均正常。血沉18mm／h，PPD試驗(yàn)、抗艾滋病病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）和梅毒螺旋體（TP）均呈陽陰性。胸片正常，肺部CT示雙側(cè)胸腔少量積液。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)點(diǎn)狀低密度影。頭顱MR示雙側(cè)側(cè)腦室體部及前后緣可見帶狀長T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR為高信號(hào)。以“腦梗死”對癥予以改善循環(huán)、腦保護(hù)、抗感染治療，講話及肢體活動(dòng)障礙逐漸好轉(zhuǎn)，但體溫在36.2℃～39℃波動(dòng)。詢問病史家里養(yǎng)羊10余只，查血布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽性，滴度1∶400。肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng)陰性。診斷：神經(jīng)型布氏桿菌病。給予四環(huán)素、復(fù)合利福平0.45g治療。20d后又出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，不能講話，頭顱CT顯示未見異常。血沉20mm／h，Na＋123mmol／L，CL－93mmol／L。腦脊液涂片未找見新型隱球菌，抗酸桿菌染色（－）。腦脊液常規(guī)：潘氏試驗(yàn)（＋＋），細(xì)胞總數(shù)200×106／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)190×106／L。腦脊液生化：糖1.55mmol／L，蛋白0.43g／L，氯化物98mmol／L，復(fù)查血布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽性，滴度1∶800。在原口服藥基礎(chǔ)上加鏈霉素1g／d，肌肉注射。1周后肢體活動(dòng)及語言恢復(fù)正常，1月后復(fù)查血布氏桿菌凝集試驗(yàn)仍是陽性，體溫恢復(fù)正常，繼續(xù)治療3個(gè)月未再復(fù)發(fā)停藥。

2 討 論

本病例主要特點(diǎn)：有與羊密切接觸史；長期發(fā)熱，且呈波動(dòng)性；神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀與體征：反復(fù)肢體不能活動(dòng)、講話不能、錐體束征陽性；實(shí)驗(yàn)室檢查：血布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽性，腦脊液細(xì)胞數(shù)增高；四環(huán)素、利福平、鏈霉素治療有效。綜合以上特點(diǎn)，診斷神經(jīng)型布氏桿菌病。

布氏桿菌病是人畜共患疾病，主要傳染源是病羊，其次是牛和豬。經(jīng)消化道、皮膚黏膜或呼吸道等多種途徑侵入機(jī)體后，為吞噬細(xì)胞所吞噬，在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)繁殖，再入血后可侵犯心、肺、前列腺、關(guān)節(jié)、肝、脾、骨髓等多個(gè)部位，也可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。起病可急可緩，病程1個(gè)月～4個(gè)月，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。布氏桿菌病患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害率大概有4%～13%［2］。神經(jīng)型布氏桿菌病的臨床類型有急性、亞急性和慢性腦膜炎，腦膜腦炎，脊髓炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，吉蘭－巴雷綜合征，亞急性播散性腦脊髓炎，共濟(jì)失調(diào)性四肢癱，蛛網(wǎng)膜炎，腦膜血管病（血管炎、血管痙攣），腦膿腫等。該患者考慮是腦血管炎所致，即布氏桿菌隨血流進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起顱內(nèi)血管炎性變態(tài)反應(yīng)，血管狹窄或閉塞，血栓形成。患者腦脊液蛋白正常，細(xì)胞數(shù)中度增高，糖和氯化物降低，類似于結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)。神經(jīng)影像學(xué)可以正常或有局灶性損害。

關(guān)于治療，目前認(rèn)為長效土霉素和鏈霉素的合并應(yīng)用是最佳的治療選擇，可以減少副反應(yīng)和復(fù)發(fā)率［3］。1986年FAO／WHO布氏桿菌病專家推薦利福平（口服，600mg／d～900mg／d）加長效土霉素（口服，200mg／d）治療成人的急性布氏桿菌病，用藥6周。本例患者采用利福平、四環(huán)素基礎(chǔ)上加用鏈霉素提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透作用，最終取得顯著的療效。Kemal等［4］報(bào)道了1例布氏桿菌病導(dǎo)致頸髓內(nèi)肉芽腫的病例，該患者為35歲的女子，主要表現(xiàn)為頭痛，四肢末梢疼痛及無力，無胃腸道癥狀及發(fā)熱，3個(gè)月以前被診斷為布氏桿菌性腦膜炎，有吃生奶酪史。核磁共振顯示頸髓1～2水平團(tuán)塊狀損害。血布氏桿菌凝集試驗(yàn)滴度1∶320，腦脊液布氏桿菌凝集試驗(yàn)滴度1∶160。土霉素、利福平、復(fù)方磺胺甲惡唑治療9個(gè)月后臨床及影像均恢復(fù)。

Serda等［5］報(bào)道了1例布氏桿菌病導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤／蛛網(wǎng)膜下腔出血的男性病人，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直，血管造影術(shù)顯示有炎性動(dòng)脈瘤形成，產(chǎn)生機(jī)制是炎性反應(yīng)使血管肌肉層及動(dòng)脈外膜瓦解，血管壁變?nèi)?，形成一個(gè)囊狀的假動(dòng)脈瘤，提示早期抗生素治療有效。

神經(jīng)科大夫在臨床工作中如遇到患者反復(fù)發(fā)熱，常規(guī)治療效果不佳，且用神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能完全解釋者，均需詳細(xì)詢問有無牛羊接觸史和牛羊制品食用史，并進(jìn)行血清學(xué)（血清凝集試驗(yàn)）、病原學(xué)檢查（腦脊液培養(yǎng)），以排除或確診神經(jīng)型布氏桿菌病。若能早期診斷、及時(shí)治療，預(yù)后良好。

［1］ 陳清棠.臨床神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000：261.

［2］ Seidel G，Pardo GA，Newman－Toker D，et al.Neurobrucellosis presenting as leukoencephalopathy：The role of cytotoxic Tlymphocytes［J］.Archives of Pathology and Laboratory Medicine，2002，127（9）：374－377.

［3］ 毛景東，王景龍，楊艷玲.布魯氏菌病的研究進(jìn)展［J］.中國畜牧獸醫(yī)，2011，38（1）：222－226.

［4］ Kemal N，Nebahat T.Cervical intramedullary granulooma of Brucella：A case report and review of the literature［J］.Eur Spine J，2007，16（Suppl 3）：S255－S259.

［5］ Serdar K，Murat V，Ahmet C，et al.Brucella－related cerebral aneurysms／subarachnoidal hemorrhage：A short review featuring a case report［J］.Neurosurg Rev，2008，31：337－341.