康渝敏 孫艷青

前置胎盤(pán)是指孕28周后胎盤(pán)附著在子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部。是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道為0.3%～0.9%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%～1.57%[1]。多產(chǎn)、多次刮宮、剖宮產(chǎn)是引起前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入的重要因素，也是產(chǎn)科行子宮切除的主要誘因[2]?；颊呒韧衅蕦m產(chǎn)史，本次妊娠胎盤(pán)附著于切口處，稱(chēng)為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)[3]。本文收錄筆者所在醫(yī)院2011年3月-2012年3月期間25例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的臨床觀察及護(hù)理資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，年齡23～41歲，孕周32～36周，2次剖宮產(chǎn)5例，雙胎1例，中央型前置胎盤(pán)2例。

1.2 方法 處理原則為抑制宮縮，止血，糾正貧血，預(yù)防感染。治療方案：期待治療15例，其中6例因陰道出血量增多行急診剖宮手術(shù)，余10例保守治療至孕36周行剖宮產(chǎn)術(shù)。25例均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。其中術(shù)中子宮收縮欠佳者6例給予按摩子宮，口服米索前列醇，卡前列素氨丁三醇250 μg宮體注射，子宮背帶式縫合加雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，積極補(bǔ)血補(bǔ)液。發(fā)生產(chǎn)后大出血6例。

1.3 臨床護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 產(chǎn)婦因擔(dān)心胎兒及自身的安危會(huì)產(chǎn)生緊張和恐懼的情緒。醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬充分溝通病情，使患者意識(shí)到不良的情緒對(duì)病情發(fā)展無(wú)益，建議其家屬滿(mǎn)足患者的需求，盡量使患者放松心情，注意胎動(dòng)變化及陰道出血情況。在治療及護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使其了解病情，治療及護(hù)理的目的，使產(chǎn)婦積極配合治療。

1.3.2 基礎(chǔ)護(hù)理 保持室內(nèi)空氣新鮮，床單位整潔，做好晨晚間護(hù)理。指導(dǎo)患者多進(jìn)高蛋白、高纖維素易消化的食物。

絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位以減輕下腔靜脈受壓，改善胎盤(pán)血液循環(huán)。禁肛查，保持大便通暢，以防便秘引起宮縮及陰道出血。

1.3.3 用藥護(hù)理 給患者講解應(yīng)用硫酸鎂的注意事項(xiàng)，以及應(yīng)用止血藥物和地塞米松及術(shù)后縮宮素，抗感染藥物等的目的、用法及用量。

1.3.4 病情觀察 護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)孕婦自記12 h胎動(dòng)次數(shù)，低流量吸氧2次/d，1 h/次，并做好對(duì)胎心、宮縮及陰道出血量的觀察。若發(fā)現(xiàn)胎兒胎心異常、胎動(dòng)異常等胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的情況及破水等癥狀及陰道出血，及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑行相關(guān)處理及治療。

1.3.5 術(shù)前及術(shù)后護(hù)理

1.3.5.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前6 h禁食水，術(shù)區(qū)備皮，留置尿管，抽血做好交叉配血試驗(yàn)，備血，建立靜脈通路。做好大出血的急救預(yù)案，備好各種急救物品及急救藥物，同時(shí)做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。

1.3.5.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，子宮收縮情況、陰道出血量及尿量，對(duì)患者行促宮縮、抗感染及補(bǔ)液等支持治療。術(shù)后6 h進(jìn)少量流質(zhì)飲食，排氣后指導(dǎo)進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食，多飲湯水促泌乳。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，停尿管后下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連，靜脈血栓。應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，會(huì)陰擦洗2次/d，囑患者多飲水，及時(shí)排尿，防止泌尿系感染。做好乳房護(hù)理，避免乳汁淤積，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，以利于患者身心健康和增加母嬰感情。

1.4 預(yù)防措施 做好計(jì)劃生育工作，減少流產(chǎn)刮宮手術(shù)操作，做好圍產(chǎn)保健，鼓勵(lì)患者自然分娩，減少社會(huì)因素導(dǎo)致的高剖宮產(chǎn)率，注意產(chǎn)褥期及經(jīng)期衛(wèi)生，防止感染。加強(qiáng)育齡婦女的健康教育，降低人工流產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，可有效降低兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率，進(jìn)而降低產(chǎn)后大出血及子宮切除的發(fā)生率[4]。

2 結(jié)果

除2例胎盤(pán)植入不可控制的產(chǎn)時(shí)出血行子宮次全切外，其余均保留子宮。有1例產(chǎn)前大出血行急診手術(shù)，新生兒為蒼白窒息轉(zhuǎn)兒科，家屬放棄治療死亡。其他新生兒轉(zhuǎn)入兒科治療后全部存活，無(wú)發(fā)生產(chǎn)婦死亡病例。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理所有孕婦均順利度過(guò)危險(xiǎn)期并得到了康復(fù)。

3 討論

剖宮產(chǎn)后子宮下段瘢痕處子宮內(nèi)膜缺陷，絨毛及胎盤(pán)易侵入肌層甚至漿膜層，導(dǎo)致前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入。近年來(lái)，多種因素造成的剖宮產(chǎn)率及次數(shù)增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率也隨之升高。胎盤(pán)植入和產(chǎn)后大出血發(fā)生率高是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)主要特征[5]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血率高，若合并胎盤(pán)植入，術(shù)中常規(guī)止血失敗，必要時(shí)需行子宮切除。故兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)終止妊娠時(shí)，要做到以下幾方面：（1）經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)，同時(shí)兒科醫(yī)師在場(chǎng)，做好搶救新生兒的一切準(zhǔn)備。（2）具有醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，術(shù)前建立多路靜脈通路，積極備血，行B超檢查了解胎盤(pán)附著位置及瘢痕部位子宮肌層的厚度，是否存在胎盤(pán)粘連及植入。（3）術(shù)前做好醫(yī)患溝通，將兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中大出血及子宮切除率高并可能會(huì)導(dǎo)致周?chē)K器損失及可能會(huì)導(dǎo)致新生兒窒息等情況反復(fù)向患者及家屬告知，使醫(yī)患雙方均要有充分的思想準(zhǔn)備。（4）術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免在胎盤(pán)附著部位打口及子宮血管怒張?zhí)幥虚_(kāi)子宮肌層，若切開(kāi)子宮肌層后出血量多，應(yīng)盡快取出胎兒以免出血導(dǎo)致新生兒窒息。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，要真正做好預(yù)防保健工作首先在于抓好產(chǎn)科質(zhì)量，嚴(yán)格掌握好剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，做好剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦的孕期保健，并列為高危產(chǎn)婦進(jìn)行管理，降低兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生，其次是做好婦女保健宣傳工作，讓婦女們了解剖宮產(chǎn)的弊端以及兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的危害，倡導(dǎo)自然分娩，做好健康宣傳工作，推廣避孕，減少人工流產(chǎn)次數(shù)，降低剖宮產(chǎn)率。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：244-249.

[2]Rosenberg T，Pariente G，Sergienko R，et al.Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa[J].Arch Gynecol Obstet，2011，284（1）:47-51.

[3]許建娟，陳忠.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)子宮切除1例[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（10）:630.

[4]郭紅英.產(chǎn)后大出血患者行子宮切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（4）：126-127.

[5]李東紅，揚(yáng)愛(ài)君，李秀拜.剖宮產(chǎn)后妊娠合并前置胎盤(pán)并穿透性胎盤(pán)2例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（9）：544.