姜璐

腦梗死是目前嚴重威脅中老年人健康的主要疾病之一。研究表明腦血管狹窄、高血壓、糖尿病、高血脂及高纖維蛋白原血癥與腦梗死密切相關。與此同時，感染、發(fā)熱也是腦梗死進展的相關危險因素[1]。關于大面積腦梗死，有學者指出，梗死灶體積需大于20 cm2[2]，另有研究者[3]認為，梗死灶直徑在4.0 cm以上，或梗死面積波及兩個腦葉以上的梗死，或不論梗死灶居單葉、多葉，只要其梗死面積大于同側半球的2/3即為大面積腦梗死?，F(xiàn)將本院近日收治的1例糖尿病合并大面積腦梗死病例報告如下。

1 病例介紹

患者，女，77歲，主因發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，左足第一足趾破潰10余天于2012年4月20日13:00入本院。既往高血壓病、冠心病史20年。入院查體：T 36.1℃，Bp 160/80 mm Hg，甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，心率100次/min，律齊，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙足背動脈搏動減弱。左足踝部以下皮膚紅腫，皮溫高，第一趾約3/4皮膚破潰，有少量膿性分泌物。隨機血糖：17.2 mmol/L，尿酮體(++)。門診行大血管彩超示左右側頸動脈均見多枚斑塊狀中強回聲，大者均自竇部延至頸內(nèi)動脈起始處，大小分別約2.1 cm×0.32 cm，3.5 cm×0.31 cm，相應處管腔可見狹窄，狹窄百分比分別為67%、72%。下肢動脈彩超示左右腘動脈內(nèi)見多枚斑塊狀中強回聲，大者位于腘窩處，大小分別約2.4 cm×0.33 cm，2.8 cm×0.35 cm，相應處管腔均可見狹窄，殘腔均約0.19 cm。入院行心電圖示房撲伴快速心室率，ST-T改變，陳舊性心肌梗死。心臟彩超示室間隔及左室后壁增厚，室壁活動不協(xié)調(diào)，二尖瓣后葉瓣體部局限性回聲增厚增強，反流面積8.8 cm，反流速度4.0 m/s，主動脈瓣反流面積4.0 cm，反流速度3.6 m/s，肺動脈瓣反流面積2.6 cm，反流速度2.9 m/s，三尖瓣見局限性反流。初步診斷：糖尿病酮癥，2型糖尿病，糖尿病足(Wagner 2級)，高血壓病(3級 極高危組)，冠心病。入院后立即靜脈補液及小劑量胰島素滴注糾正酮癥，患者于16:30出現(xiàn)嗜睡。急查血乳酸、滲透壓、血電解質(zhì)等指標，以明確有無糖尿病非酮癥高滲性昏迷及高乳酸血癥。血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.9×109/L，RBC 3.31×1012/L，Hb 97 g/L，PLT 409×109/L。血乳酸、滲透壓及電解質(zhì)均無明顯異常。腎功能示Cr 41μmol/L，BUN 8.1 mmol/L?；颊哂?月21日8:20出現(xiàn)昏睡，呼之不應，壓眶有疼痛反應。查體：左側肌力0級，下肢肌力2級，左側巴氏征陽性?？紤]為急性腦血管病，急行頭顱CT檢查明確診斷。CT結果顯示，右側腦梗死，梗死范圍涉及右側額、頂、枕、顳各葉，有明顯占位效應。調(diào)整治療方案以降低顱壓、改善腦供血、營養(yǎng)腦細胞、防止腦水腫等療為主。隨病情進展，患者情況未見好轉(zhuǎn)，意識障礙逐漸加重，至22日，患者逐漸出現(xiàn)潮式呼吸，呈中度昏迷，雙側瞳孔不等大，左:右=2:5 mm，瞳孔對光反射消失。體溫開始逐漸升高，波動在38.0℃左右。24日，患者24 h尿量明顯減少，小于400 ml。行血常規(guī)示W(wǎng)BC 17.9×109/L，RBC 3.07×1012/L，Hb 92g/L，PLT 429×109/L。腎功能示Cr 427μmol/L，BUN 17.5 mmol/L，考慮為急性腎衰，予以呋塞米利尿，小劑量多巴胺增加腎血流量知道，密切觀察尿量變化。體溫波動在38.5 ℃。至25日，患者體溫升至40.0 ℃，考慮患者可能為中樞性發(fā)熱，且入院來一直應用舒普深聯(lián)合奧硝唑抗感染治療，于是進行物理降溫，酒精擦浴及冰袋冷敷治療?；颊唧w溫降至38.5℃。患者于4月26日21：30出現(xiàn)血壓下降、呼吸停止，經(jīng)搶救無效于22:10臨床死亡。死亡原因：呼吸衰竭，腦疝，急性大面積腦梗死。

2 討論

大面積腦梗死多發(fā)生于60歲以上老年人，腦動脈硬化、高血壓、冠心病、高血脂、高血糖為其主要危險因素。多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病，可能與急性血液動力學改變及心臟或大動脈附著血栓脫落栓塞有關[4]。大面積腦梗死由于腦組織受損嚴重，病死率和致殘率較多發(fā)性腦梗死高。而預后決定于梗死的部位，范圍大小及合并癥或并發(fā)癥的輕重等諸因素。一般而言，預后相對較差。該患者大面積腦梗死中線移位形成腦疝，死亡率接近百分之百。針對大面積腦梗死患者，筆者應加強基礎護理，提高患者的生活質(zhì)量，主要包括以下幾點。（1）加強營養(yǎng)。偏癱患者由于無法照料自己和可能存在吞吐障礙，有相當一部分人處于營養(yǎng)不足或營養(yǎng)不良狀態(tài)。因此，護理上要特別注意加強營養(yǎng)，保證患者蛋白質(zhì)、維生素、纖維素、電解質(zhì)的供給，必要時可采用鼻飼或靜脈支持，以保證患者所需的營養(yǎng)。（2）腦梗死者要注意保持個人衛(wèi)生，需要定時擦身，更換衣褲，曬被褥。保持口腔衛(wèi)生。偏癱的腦梗死患者自己不能刷牙時，可用消毒紗布蘸溫開水擦洗口腔，或用棉簽、棉球蘸溫鹽水替患者擦凈口腔各部，每日早、晚各1次。對臥床不起患者留置導尿，每日沖洗2次。女性偏癱昏迷患者，應加強尿道口、陰道口及粘膜的護理，減少泌尿生殖系統(tǒng)感染[5]。（3）預防肺部感染也是屬于腦梗死的護理措施之一。偏癱臥床的腦梗死患者抵抗力差，容易發(fā)生肺部感染。因此，腦梗死患者要特別小心避免受涼，防止感冒，否則上呼吸道感染后痰液不易咳出，極易向下呼吸道蔓延引起肺部感染。

[1]張?zhí)煳?進展性腦梗死的危險因素分析[J].河北醫(yī)學 ，2007，13（5）：525-526.

[2]Mori K ，Nakao Y ，Yamamoto T ，et al. Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction:timing and indication of decompressive surgery for malignant cerebral infarction [J].Surg Neural，2004，62(5)：420-430.

[3]黃繩躍，王開宇，黃克清. 顱腦損傷與大面積腦梗死[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(1)：48-49.

[4]呂云惠.大面積腦梗死32例治療臨床體會[J].醫(yī)學信息，2011，24（5）：2661-2662.

[5]劉清華，劉蓮香，肖云秀.老年性糖尿病并發(fā)腦梗死患者的臨床護理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，（10）：147.