付景發(fā)

1 病例介紹

患者，男，65歲，因腹腔鏡膽囊切除術(shù)后3個(gè)月，劍突下戳孔遷延不愈于2012年4月11日入院?；颊吣懩医Y(jié)石、膽囊炎于1月7日在外地醫(yī)院行兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后4 d出院回到本地。于筆者所在醫(yī)院門診行戳孔換藥，臍孔處戳孔術(shù)后第7天甲級(jí)愈合。劍突下戳孔持續(xù)不愈合，每次換藥見少量膿性分泌物，無發(fā)熱，無腹痛。詳細(xì)詢問患者，此戳孔術(shù)后置引流膠管一枚，術(shù)后第2天拔出。分析拔管時(shí)引流液污染戳孔感染，予以擴(kuò)創(chuàng)引流，術(shù)后第28天愈合。3 d后瘢痕破潰、流膿，在局麻下行清創(chuàng)術(shù)，于皮下脂肪層清出膽石1枚，約1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，術(shù)后繼續(xù)引流換藥，10 d后戳孔愈合。4月11日發(fā)現(xiàn)劍突下戳孔瘢痕腫痛，來筆者所在醫(yī)院就診。擬診為切口感染或竇道形成，收入院。術(shù)前行腹部彩色多普勒超聲檢查：腹腔內(nèi)未見異常，腹壁切口下見低回聲區(qū)，肌層下見一強(qiáng)回聲影像。分析腹壁戳孔下仍有殘留結(jié)石。由于患者體胖、腹壁厚，故選擇在硬膜外麻醉下行探查術(shù)。術(shù)中清除膿液約5 ml，于腹直肌后鞘清出膽石一枚，約2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm。梭形切除切口瘢痕，逐層縫合腹壁。術(shù)后10 d，切口一期愈合、拆線。出院后隨訪至今，無異常，切口瘢痕已軟化。

2 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其損傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快而深受患者喜歡和醫(yī)生推崇，現(xiàn)國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院也已廣泛開展。但對(duì)術(shù)中膽石殘留腹壁戳孔的并發(fā)癥未予以重視。一旦膽石遺留，會(huì)形成切口感染遷延不愈，或切口竇道形成，甚至?xí)斐筛骨粌?nèi)膿腫或內(nèi)瘺，給患者身心及經(jīng)濟(jì)造成很大負(fù)擔(dān)。同時(shí)會(huì)造成不必要的醫(yī)患糾紛。

筆者認(rèn)為，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，可采取以下措施預(yù)防戳孔膽石殘留：（1）臍部的腹壁最薄，要行較大的切口也較易，故膽囊應(yīng)由臍部切口取出[1]。（2）術(shù)中仔細(xì)剝離膽囊，防止膽囊破裂；一旦破裂，迅速夾閉破口，防止膽結(jié)石漏出。（3）手術(shù)勿過分追求速度，標(biāo)本取出時(shí)最好使用標(biāo)本袋。（4）標(biāo)本取出時(shí)應(yīng)合理擴(kuò)大切口，不能過分?jǐn)U張，一旦發(fā)生膽囊破裂應(yīng)及時(shí)、仔細(xì)處理。（5）移出膽囊時(shí)，應(yīng)用抓鉗夾閉膽囊頸管[2-4]。（6）標(biāo)本取出后要檢查是否完整、清點(diǎn)結(jié)石數(shù)量，確定有無結(jié)石存留，及時(shí)、仔細(xì)處理。筆者在處理此并發(fā)癥時(shí)，認(rèn)識(shí)不足，未能予以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及充分有效治療，造成治療延時(shí)。

[1]吳孟超，吳再德.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：223.

[2]茍欣，楊文龍.腹腔鏡膽囊摘除術(shù)結(jié)石遺留腹腔2例[J].臨床誤診誤治，2000，16（77）：44-45.

[3]鄔浦洲，劉孟.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的臨床比較研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（7）：50-62.

[4]郭柳然，程秀前，郭亮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1006例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（7）：76-78.