陳文利，張 蕾，劉 達，劉 江，王 波，白 潔，馬 莎

類似多發(fā)性硬化的缺血性腦血管病磁共振特性研究

陳文利1，2，張 蕾1，劉 達1，劉 江1，王 波3，白 潔2，馬 莎1

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是當今病死率和致殘率甚高的常見病和多發(fā)病，臨床較多見，約占全部腦血管病患者的70%～80%，是由于腦動脈硬化等原因，使腦動脈管腔狹窄、血流減少或完全阻塞、腦部血液循環(huán)障礙、腦組織受損而發(fā)生的一系列癥狀。磁共振(Magnetic resonance imaging，MRI)被認為是最有效的輔助診斷方法，MRI能比CT(Computed tomography)更早地發(fā)現(xiàn)腦缺血和腦梗死，對腔隙性腦梗死的診斷比CT更敏感而準確。特別是在腦白質區(qū)域的病灶MRI有特征性改變。

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是中樞神經系統(tǒng)最常見的炎癥性脫髓鞘疾病，隨著MRI臨床應用，更容易發(fā)現(xiàn)脫髓鞘斑塊，使MS診斷準確性大大提高，超過CT、誘發(fā)電位及腦脊液寡克隆帶等檢查方法［1］。筆者在臨床工作中碰到很多例磁共振表現(xiàn)與多發(fā)性硬化非常相似的缺血性腦血管病病例，很難鑒別，且未見有報道?，F(xiàn)收集2006年～2011年這類患者共21例，分析如下，為臨床醫(yī)生更好的診斷和治療患者提供依據(jù)和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集和查閱2006年1月～2011年12月我院神經內科住院及門診最終確診為多發(fā)性缺血性腦血管病患者，頭部磁共振表現(xiàn)與多發(fā)性硬化非常相似，部分患者甚至最初頭部磁共振報告即為多發(fā)性硬化病例共21例，報告如下:其中，男13例，女8例，起病年齡39～63歲，平均年齡48.3±7.2歲，為急性、亞急性或慢性病程。

1.2 臨床表現(xiàn) 均為首次發(fā)病患者，表現(xiàn)為肢體麻木無力9例(42.9%)，言語不清3例(14.2%)，耳鳴、聽力下降、走路不穩(wěn)2例(9.5%)，病程中有腦神經癥狀1例(4.7%)，主要表現(xiàn)為眼球震顫、雙眼運動障礙;大腦半球癥狀5例(23.8%)，表現(xiàn)為頭痛、反應遲鈍、頭昏、頭暈;精神癥狀1例(4.7%)，表現(xiàn)為表情淡漠、欣快。

1.3 影像學檢查 頭部MRI:所有患者均行頭部MRI檢查，病灶分布:側腦室周圍(放射冠)20例(95.2%)，額葉深部白質12例(57.1%)，頂葉深部白質8例(38.1%)，內囊15例(71.4%)。病灶大小不一，直徑3mm～4cm，形態(tài)呈點狀、斑片狀、斑點狀、橢圓形、類圓形;病灶信號為長T1、長T220例，等T1、長T21例;均出現(xiàn)側腦室旁直角脫鞘征象(rightangle demyelnation sign)。

列舉2例患者的頭部磁共振如下:病例1:兩側側腦室及雙側額葉旁白質區(qū)小斑片狀稍長T1、稍長T2信號影，水抑制(FLAIR)像呈高信號，邊界不清(見圖1)。病例2:雙側額葉白質區(qū)多發(fā)斑片狀稍長T1、稍長T2信號影，水抑制像上呈稍高信號，其中右側兩個病灶與側腦室相垂直，三維容積增強掃描無強化(見圖2)。

1.4 查找多發(fā)性硬化相關證據(jù) 18例行視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺腦干誘發(fā)電位(BAEP)、感覺誘發(fā)電位(SEP)、運動誘發(fā)電位(MEP)檢查，正常;14例行頸髓、胸髓、腰髓磁共振檢查，正常;8例行腰椎穿刺腦脊液查免疫球蛋白、IgG指數(shù)，正常。

1.5 查找腦血管病危險因素 有腦血管病危險因素者15例:其中有高血壓者6例;有高血脂者4例;有糖尿病者1例;有心房纖顫者2例;有頸動脈硬化及斑塊者8例(其中7例為硬斑，1例為軟斑);15例行頭頸部CT血管成像(CTA)檢查，2例表現(xiàn)為大腦中動脈輕度狹窄(狹窄＜25%)，其余無頭頸部大血管狹窄;6例行頭部MR血管成像(MRA)檢查，無明顯顱內大血管狹窄;飲酒者3例，吸煙者4例。

1.6 診斷和治療 綜合分析后臨床診斷為缺血性卒中，按照TOSTA分型，病因為動脈粥樣硬化性缺血性卒中15例，其中動脈粥樣硬化穿支閉塞9例，動脈到動脈栓塞4例，栓子清除障礙2例;病因為心源性缺血性卒中2例;病因為小/微血管病缺血性卒中3例;病因為其他原因缺血性卒中1例。給予抗血小板、調脂、穩(wěn)定斑塊、抗自由基、腦細胞保護劑及控制危險因素等治療，患者癥狀明顯好轉。繼續(xù)服用抗血小板、調脂、穩(wěn)定斑塊藥物。

1.7 隨訪 有17例患者隨訪2～3年，未再復發(fā)，有12例復查頭部、頸髓、胸髓磁共振，無新發(fā)病灶。證實診斷。

2 討論

缺血性腦血管病是指在供應腦的血管血管壁病變或血流動力學障礙的基礎上發(fā)生腦部血液供應障礙，導致相應供血區(qū)腦組織由于缺血、缺氧而出現(xiàn)腦組織壞死或軟化，并引起短暫或持久的局部或彌漫性損害，造成一系列神經功能缺損癥候群;多發(fā)性硬化是中樞神經系統(tǒng)的炎癥性脫髓鞘疾病，兩者的治療有很大差異，因此，正確的診斷至關重要。磁共振對缺血性腦血管病的診斷有極大的優(yōu)勢，多發(fā)性腦梗死患者表現(xiàn)為雙側側腦室旁、半卵圓中心、額葉、頂葉深部白質區(qū)多發(fā)的圓形、類圓形、片狀或斑片狀T2高或稍高信號、T1低信號或等信號、FLAIR像上高信號病灶。對有條件的醫(yī)院，彌散加權成像(Diffusion Weighted Imaging，DWI)序列上表現(xiàn)為高信號［2］。

多發(fā)性硬化的病灶可見于大腦半球、腦干，也可見于小腦半球，病灶主要是腦室旁白質、半卵圓中心局灶性、散在性大小不等的類圓形、橢圓形多部位病灶，雙側對稱或不對稱。MS斑塊具有一定的特征性表現(xiàn)。MS斑塊在橫軸位呈圓形，在冠狀為呈條狀，均垂直于側腦室，這種現(xiàn)象稱“垂直脫鞘征”［3］。急性期T1加權像(T1WI)病灶呈等信號或邊緣模糊的稍低信號，T2加權像(T2WI)呈高信號。FLAIR序列為高信號，并能顯示T1WI、T2WI未顯示的病變。MRI增強掃描，新鮮病灶可能出現(xiàn)強化，強化呈結節(jié)狀，少數(shù)也可呈環(huán)狀。而陳舊性病灶不顯示強化［4］。

本組病例表現(xiàn)為側腦室周圍(放射冠)、額葉深部白質、頂葉深部白質、內囊部位多發(fā)點狀、斑片狀、斑點狀、橢圓形、類圓形病灶，信號為長T1、長T2或等T1、長T2，均有位于半卵圓中心的條形或卵圓形病灶，因緊貼側腦室旁，且長軸與之平行，易與脫髓鞘病混淆。

有作者認為在DWI序列，梗死灶呈明顯的高信號，而脫髓鞘信號在DWI上呈等信號，因此可區(qū)分［2］。然而，本組病例仍有8例DWI上也呈等信號。DWI本應成為急性缺血性卒中最準確的診斷方法(A級證據(jù))，然而，DWI對于一些可能是急性缺血性卒中的患者診斷的敏感性并不是完美的［5］。因此，最近的研究認為，對于一些缺血性白質損害，而DWI上無可見的病變，磁共振彌散張量成像揭示了白質的無序和解體，并可能是持續(xù)性功能缺失的病變基礎［6］。另有研究認為可通過病灶的磁共振紋理分析輔助診斷多發(fā)性硬化［7～9］，可進行鑒別，然而，均需要高場強的磁共振設備和先進的分析軟件和技術，不便于普及。

總結本組病例均存在腦血管病危險因素，相對高齡(年齡﹥45歲15例)，而多項研究認為多發(fā)性硬化的平均年齡在34～36歲［10］。行誘發(fā)電位及頸髓、胸髓磁共振檢查無異常，診斷為多發(fā)性腦梗死，按照缺血性腦血管病治療，療效好，給予二級預防，并隨訪效果好。為指導臨床工作提供依據(jù)和幫助。

因此，筆者提議對于無高場強的磁共振設備和先進的分析軟件技術及無條件行腦脊液免疫球蛋白、寡克隆帶檢查的基層醫(yī)院，對于這類患者，可根據(jù)積極查找腦血管病危險因素，行誘發(fā)電位及頸髓、胸髓磁共振檢查而鑒別診斷。而無需花費大量人力、財力及時間專程前往省級大醫(yī)院診治，造成不必要的浪費。

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1003－2754(2012)06－0553－02

R743.33

2011－10－10;

2012－05－29

(1.云南省第一人民醫(yī)院神經內科，云南昆明650032;2.昆明理工大學醫(yī)學院，云南昆明650224;3.云南省第一人民醫(yī)院磁共振科，云南昆明650032)

馬 莎，E－mail:mashadoctor@yahoo.com.cn

圖1 病例1:頭部MRI示兩側側腦室及雙側額葉旁白質區(qū)小斑片狀稍長T1、稍長T2信號影，水抑制(FLAIR)像呈高信號，邊界不清

圖2 病例2:頭部MRI示雙側額葉白質區(qū)多發(fā)斑片狀稍長T1、稍長T2信號影，水抑制像上呈稍高信號，其中右側兩個病灶與側腦室相垂直，三維容積增強掃描無強化