張立霞， 呂淑萍， 馬滌輝， 董 銘， 林衛(wèi)紅

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一種跨神經(jīng)突觸變性，大多繼發(fā)于中腦、腦橋或小腦的出血、腫瘤或梗死性病變后期，是一種特殊的繼發(fā)性變性，其結(jié)果是遠(yuǎn)隔部位的下橄欖核神經(jīng)元發(fā)生順行性空泡性變性而導(dǎo)致體積增大。HOD在MR圖像上表現(xiàn)為下橄欖核部位體積增大及延髓腹外側(cè)孤立的局限性T2WI高信號結(jié)節(jié)灶。臨床工作中容易被誤認(rèn)為是梗死、腫瘤或脫髓鞘性病變，其臨床的特殊表現(xiàn)也不易被臨床醫(yī)師認(rèn)識，容易誤診?，F(xiàn)將我們收治的1例左側(cè)小腦出血后出現(xiàn)HOD的病例報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，66歲，因下頜抖動、言語不清1d于2011年4月22日入院?；颊哂?011年4月初出現(xiàn)頸部抖動及下頜的抖動，不影響進(jìn)食，未就診。4月22日早晨突然出現(xiàn)舌頭發(fā)硬、言語不清，下頜抖動較前加重，行頭部CT示左側(cè)丘腦出血而收入院治療。既往高血壓病史約20年，血壓控制在135/95mmHg。1992年至今多次腦梗死及腦出血病史，大約每隔3年發(fā)病一次，最近一次發(fā)作為2010年7月左側(cè)小腦出血(見圖1)。遺留左耳聽力喪失，視物雙影，左側(cè)面癱，左側(cè)肢體活動欠靈活，生活尚能自理。

入院查體血壓175/115mmHg，神清，雙側(cè)軟腭腭肌陣攣導(dǎo)致咽喉部肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)的言語頓挫不清，左側(cè)中樞性面舌癱，雙側(cè)軟腭抬舉對稱有力，咽反射存在。左側(cè)肢體肌張力降低，上肢肌力為3級，下肢為4級，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，無明確感覺障礙，雙側(cè)腱反射對稱引出，雙側(cè)病理征陰性?；颊哂谌朐捍稳粘霈F(xiàn)吞咽困難，并逐漸出現(xiàn)腹部抖動癥狀。

輔助檢查:頭部MRI示延髓右腹外側(cè)長T1長T2異常信號，左側(cè)小腦半球見斑片狀稍長T1稍長T2異常信號，周圍見片狀短T2異常信號(見圖2、圖3)。

圖1 頭部CT(2010年7月17日):左側(cè)小腦半球及蚓部高密度影;圖2、圖3 頭部MRI(2011年4月29日):左側(cè)小腦半球斑片狀稍長T1、稍長T2異常信號，周圍見片狀短T2異常信號。延髓右腹外側(cè)長T2高信號，右側(cè)體積較左側(cè)稍增大

2 討論

HOD最早于1883年由德國醫(yī)生Oppenheim描述，F(xiàn)oix等稱其為“跨突觸變性”。這類變性是神經(jīng)細(xì)胞的軸索切斷后，該胞體出現(xiàn)軸突反應(yīng)，而且受累神經(jīng)元的上一級神經(jīng)元也可出現(xiàn)變化。這種跨突觸變性可發(fā)生于別的部位，如視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視束病變或眼球摘除后，外側(cè)膝狀體也可發(fā)生類似的變性［1］。

HOD多出現(xiàn)于中腦、腦橋或小腦的血管性、腫瘤性或創(chuàng)傷性病損，是小腦齒狀核、紅核和下橄欖核神經(jīng)元聯(lián)系環(huán)路受損所致。該神經(jīng)元聯(lián)系環(huán)路是1931年由Guillain和Mollaret所描述，也被稱為“Guillain-Mollaret三角”，最初是用來解釋患者腭肌陣攣的解剖基礎(chǔ)［1］，它聯(lián)系著一側(cè)紅核、下橄欖核和對側(cè)齒狀核［2］。該環(huán)路為控制精細(xì)運(yùn)動反射弧的一部分。齒狀核經(jīng)小腦上腳在中腦有纖維交叉于中央被蓋與對側(cè)紅核相聯(lián)系，紅核發(fā)出神經(jīng)纖維經(jīng)由中央被蓋束下行與同側(cè)下橄欖核相連，而下橄欖核神經(jīng)纖維出主核后跨過中線至對側(cè)小腦下腳并投射到小腦半球皮質(zhì)，再到齒狀核。因此小腦病變可以引起對側(cè)下橄欖核發(fā)生變性，而紅核或中央背蓋束病變則引起同側(cè)下橄欖核變性。

HOD時下橄欖核主要的病理變化為神經(jīng)元空泡樣變性、星形細(xì)胞增生和神經(jīng)膠質(zhì)增生［1］。由于這種神經(jīng)元變性引起下橄欖核肥大而不是萎縮，因此是一種特殊類型的變性。肥大性下橄欖核變性的病理分期:金子等日本學(xué)者［3］在病理研究的基礎(chǔ)上將HOD分為6期:(1)發(fā)病24h內(nèi)無變化;(2)發(fā)病后2～7d橄欖核呈“套膜變性”;(3)發(fā)病3w后橄欖核肥大，主要是神經(jīng)元肥大:(4)發(fā)病后8.5個月橄欖核增至最大(神經(jīng)元和星形細(xì)胞均增大);(5)發(fā)病后9.5個月橄欖核假性肥大(神經(jīng)元和大圓形星形細(xì)胞崩解);(6)發(fā)病數(shù)年后橄欖核萎縮(橄欖核萎縮與神經(jīng)元消失)。關(guān)于HOD的時間演變，Goyal等［4］對文獻(xiàn)資料所進(jìn)行的 Meta分析發(fā)現(xiàn):肌陣攣三角環(huán)路上發(fā)生的病變最早于發(fā)病后1個月在MR T2WI上可見到下橄欖核高信號改變，6個月后下橄欖核發(fā)生肥大，3～4年后崩解。

本病好發(fā)于中老年患者，發(fā)生于青年者多由于外傷、腫瘤或血管畸形所致。Foix和Hillemand最早發(fā)現(xiàn)HOD與腭肌陣攣的關(guān)聯(lián)［5］。但人們后來發(fā)現(xiàn)下橄欖核變性后不僅表現(xiàn)為腭肌陣攣，而且還有眼肌震顫、肢體陣攣或共濟(jì)失調(diào)。典型的陣攣是由1～3Hz的肌肉收縮形成，并且不受自主運(yùn)動的控制。嚴(yán)重時可以出現(xiàn)頸部肌肉和膈肌的陣攣。

下橄欖核的空泡變性于病變后3w即可在頭部MRI可以發(fā)現(xiàn)信號改變［1］，也有報道HOD在發(fā)病后6個月出現(xiàn)而10個月時體積最大，此時MRI圖像表現(xiàn)為T2WI和質(zhì)子像呈高信號，24個月后HOD呈不規(guī)則改變，T2WI信號也有所減低［6］。HOD于T1WI多數(shù)表現(xiàn)為下橄欖核體積增大，呈等信號。

本例患者主要表現(xiàn)為腭肌陣攣，后期伴有腹肌陣攣。頭部MRI可見延髓右側(cè)體積大于左側(cè)，右腹外側(cè)長T1長T2異常信號，未見強(qiáng)化，橄欖核本身的影像病變外，還可見原發(fā)病變陳舊病灶的異常信號。結(jié)合小腦出血后9個月病史，臨床診斷HOD。

本病診斷的一個重要線索是遠(yuǎn)隔性損害，下橄欖核病變與對側(cè)小腦齒狀核、小腦上腳，同側(cè)中腦紅核或腦橋被蓋束病損的先后出現(xiàn)，可以是診斷的重要依據(jù)，從而也容易同其他病變鑒別開來。治療可應(yīng)用丙戊酸鈉、氯硝西泮等抗癲癇藥物，可以減輕震顫的程度，也有文獻(xiàn)報道丁螺環(huán)酮及金剛烷胺治療震顫有效［7］。本例患者使用氯硝西泮后腭肌陣攣癥狀減輕。

［1］Kitajima M，Korogi Y，Shimomura O，etal.Hypertrophic olivary degeneration:Mrimaging and pathologic findings［J］.Radiology，1994，192(2):539-543.

［2］Salamon-Murayama N，Russel EJ，Rabin BM.Case 17:Hypertrophic olivary degeneration secondary to pontine hemorrhage［J］.Radiology，1999，213(3):814-817.

［3］Goto N，Kaneko M.Ollivary enlargement:chronological and morphometric analyses［J］.Acta Neuropathol，1981，54:275-282.

［4］GoyalM，Versnic E，Tuite P，etal.Hypertrophic olivary degeneration:metaanalysis of the temporal evolution of MR findings［J］.Am JNeuroradiol，2000，21:1073-1077.

［5］Robin JJ，Alcala H.Olivary hypertrophy without palatalmyoclonus associated with ametastatic lesion to the pontine tegmentum ［J］.Neurology，1975，25:771-775.

［6］王新疆，劉建軍，臧建華，等.肥大性下橄欖核變性的MRI診斷［J］.臨床放射學(xué)雜志，2003，22:11-13.

［7］Yang YW，Chang FC，Tsai CH，etal.Clinical and magnetic resonance imagingmanifestations of Holmes tremor［J］.Acta Neurol Taiwan，2005，14:9-15.