“新農(nóng)合”滿意度調(diào)查及可持續(xù)發(fā)展研究
——基于非營利組織與利益相關者視角

余維臻

（浙江樹人大學管理學院，浙江杭州310015）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）自2003年試點以來，取得顯著成效，參合農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕，就診率和住院率明顯提高，在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的狀況。但是，從其制度結構、實施過程和實施效果全面衡量，還有許多制約“新農(nóng)合”可持續(xù)健康發(fā)展的影響因素。

一、文獻回顧與“新農(nóng)合”農(nóng)民滿意度測評模型的構建

目前國內(nèi)對“新農(nóng)合”的研究基本集中在制度設計與保障、政府職能以及各自存在的問題。［1］較少研究“新農(nóng)合”的需求與供給狀況，缺乏各層面的系統(tǒng)研究。在現(xiàn)有的國外文獻中，Jutting（2003）提出了一個合作醫(yī)療的基本分析框架，涉及各利益主體包括組織成員、醫(yī)療組織和服務機構等。［2］筆者基于以上現(xiàn)狀，從各利益相關者的滿意度入手，以非營利組織的視角探討“新農(nóng)合”的可持續(xù)發(fā)展。

農(nóng)民對“新農(nóng)合”的滿意度測評模型的構建借鑒了成熟的美國顧客滿意指數(shù)（ACSI），它是一種基于顧客的評估來改善組織績效的測評體系，不僅考慮顧客對產(chǎn)品或服務本身的評價，更加關注產(chǎn)品或服務滿足顧客需求程度的評價。［3］“新農(nóng)合”所提供的“產(chǎn)品”畢竟不同于企業(yè)的產(chǎn)品或服務，因此對模型進行了適當?shù)母倪M，增加了農(nóng)民對制度的知曉這一結構變量；同時由于“新農(nóng)合”所提供的醫(yī)療保障服務具有一定的壟斷性，使顧客忠誠與否體現(xiàn)并不明顯，在模型中采用農(nóng)民對“新農(nóng)合”的信任和參與來替代（見圖1）。

圖1 參合農(nóng)民滿意度測評模型

基于上述模型，通過文獻梳理［4－5］及前期預調(diào)研和筆者的行業(yè)經(jīng)驗，建立參合農(nóng)民滿意度測評體系，具體涉及滿意度一級指標1個，二級指標6個，修正后5個（見表1），三級指標19個，修正后17個（見表2）。

二、“新農(nóng)合”滿意度測評實證分析

本研究旨在了解浙江省“新農(nóng)合”滿意度水平，以“新農(nóng)合”試點具有代表性的桐鄉(xiāng)、余姚和桐廬三個地區(qū)為規(guī)范樣本的調(diào)查對象，進行定性和定量研究。另外，對經(jīng)濟相對落后的衢州開化、麗水縉云等采用面上的非正式定性調(diào)查。

調(diào)查采用分層整群典型隨機抽樣方法獲取樣本。第一步為試調(diào)研：首先分別將三個地區(qū)的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照社會經(jīng)濟發(fā)展水平分為好、中、差三類，然后從每市（縣）的每類鄉(xiāng)鎮(zhèn)中確定典型鄉(xiāng)鎮(zhèn)各1個；根據(jù)上述原則確定典型行政村各1個，共9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、27個村；最后從每個村隨機抽取5—6戶參合農(nóng)民家庭作為入戶調(diào)查對象。發(fā)放問卷150份，收回有效問卷138份，有效率為92％。

第二部分：對第一部分的數(shù)據(jù)進行信度、效度及模型擬合分析后，證實之前的問卷設計質(zhì)量較高、模型擬合度也較高，在此基礎上對問卷作適當修改，按第一步原則再發(fā)放問卷450份，收回有效問卷429份，有效率為95％。兩次合計共發(fā)放問卷600份，總有效率為94.5％。

對三個正式調(diào)研地區(qū)的衛(wèi)生局、“新農(nóng)合”經(jīng)辦機構和9家衛(wèi)生院進行深度訪談，設計訪談主題12個。

（一）“新農(nóng)合”利益相關者分析

通過利益相關者權利、利益矩陣模型的分析（見圖2），“新農(nóng)合”核心利益相關者分別為農(nóng)民、醫(yī)療機構、“新農(nóng)合”經(jīng)辦機構和政府。

圖2 “新農(nóng)合”利益相關者分析：權力/利益矩陣

筆者對前三個層面進行滿意度調(diào)查，考慮到農(nóng)民的文化水平和理解能力，對農(nóng)民的滿意度調(diào)查采用問卷與訪談相結合的方式。對醫(yī)療機構及“新農(nóng)合”經(jīng)辦機構采用深度訪談的方式。

（二）問卷與模型路徑檢驗

1.數(shù)據(jù)可信度檢驗。通過SPSS對滿意度各指標做信度分析，α系數(shù)為0.832，另外對問卷中各層次的潛變量信度分別進行檢驗，結果如表1所示。一般認為α系數(shù)能達到0.8以上就說明指標設置的效果較好，由此可以判定，該問卷設計質(zhì)量較高。

表1 問卷中各層次潛變量的信度檢驗

由表1可知，除“參合農(nóng)民的抱怨”潛變量的Alpha系數(shù)為0.213較低以外，其他的潛變量的Alpha系數(shù)均在0.7以上；筆者通過檢驗計算得到總量表的Alpha系數(shù)為0.832，表明此量表的可信度較高。由于“參合農(nóng)民的抱怨”潛變量的Alpha系數(shù)低于0.7，因此在路徑圖中刪去“參合農(nóng)民的抱怨”這個潛變量，即初始模型中包括5個潛變量和17個可測變量。

2.驗證性因素分析。這可從以下兩個維度進行分析。

（1）結構模型檢驗。對假設的各個指標進行檢驗與篩選，剔除了不合適變量。結構模型檢驗包括潛變量之間路徑系數(shù)檢驗以及相互之間的影響程度，運用AMOS軟件得出結果（見圖3）。

圖3 模型初步擬合路徑圖

（2）模型擬合度分析。根據(jù)上面探索性因素分析的結果，運用AMOS軟件進行驗證性因素分析，GFI=0.86，AGFI=0.9，NFI=0.97，都達到0.80以上，均方根殘差（RMR）=0.046＜0.05，x2/ df=1.56＜5，都達到可接受水平，這表明筆者假設的理論模型與觀測數(shù)據(jù)有很高的擬合度。圖4為根據(jù)結果繪制的結構方程模型與路徑圖。

圖4 參合農(nóng)民滿意度模型路徑圖

根據(jù)圖4可以得到滿意度結構方程：

農(nóng)民滿意度=0.74知曉與預期+0.92感知質(zhì)量+0.62感知價值

（三）調(diào)查結果分析

1.基本情況?；厩闆r可從兩個方面進行闡述。

（1）對制度的認知情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度很了解的占33.3％，有點了解的占46.6％，聽說過的占16.1％，完全不知道的占4％，初步判定農(nóng)民對“新農(nóng)合”政策的認知較好。但在問及政策的許多具體內(nèi)容上如：起付線、封頂線、報銷范圍及各級的籌資比例等，不了解的人數(shù)卻多于了解的人數(shù)，這在一定程度上說明，農(nóng)民對制度了解的深度不夠，還僅僅停留在表面。

（2）對制度的信任程度。在被問及是否相信“新農(nóng)合”會堅持辦下去時，絕大多數(shù)農(nóng)民認為制度的發(fā)展前景良好，相信會堅持辦下去的占76.9％，沒有人肯定地認為不可能辦下去，可見農(nóng)民對“新農(nóng)合”制度的發(fā)展相當有信心。對于農(nóng)民下一年是否繼續(xù)參合的問題，99.3％的人表示會繼續(xù)參合，這也很好地說明了農(nóng)民對制度的信心。

在部分沒有信心的農(nóng)戶中，通過訪談，他們中多數(shù)的疑慮集中在四個方面：一是擔心合作醫(yī)療不能長久；二是擔心政策不能不折不扣地兌現(xiàn)；三是擔心合作醫(yī)療經(jīng)費會被截流、挪用，甚至貪污、私分；四是擔心在報銷范圍和額度上有“憑關系、走后門”的現(xiàn)象。訪談中發(fā)現(xiàn)，很少有農(nóng)民知道縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機構的存在，即使知道也缺乏信任。

2.單因素分析。單因素分析有以下三個維度。

（1）不同健康狀況參合者的滿意度。結果顯示，不同身體健康狀況參合者之間總體滿意度的構成比不同（p=0.025＜0.05），呈現(xiàn)顯著性差異。數(shù)據(jù)顯示，參合農(nóng)民家庭身體自感健康狀況越差，對“新農(nóng)合”滿意度越高，健康狀況越好滿意度越低。

（2）不同“新農(nóng)合”知曉度參合者的滿意度。對“新農(nóng)合”的知曉度進行卡方檢驗，結果顯示，對于“新農(nóng)合”知曉程度不同，總體滿意度的構成比不同（p=0.016＜0.05），數(shù)據(jù)顯示，“新農(nóng)合”知曉程度與滿意度呈正相關關系。

（3）家庭經(jīng)濟狀況及所處地區(qū)與滿意度的關系。家庭經(jīng)濟狀況對滿意度的影響呈現(xiàn)先升后降的趨勢，其中如得重病籌資在1萬～2萬元人民幣的家庭滿意水平最高，達到4.21（總分為5）。這種變化趨勢也是合理的，收入與承受醫(yī)療風險的能力呈正相關，收入越低對醫(yī)療保障服務的需求越高，渴望補償?shù)乃揭蚕鄬^高，而當收入達到一定程度，比如籌資超過2萬元以上時，對“新農(nóng)合”滿意的水平下降；經(jīng)濟水平在兩者之間的人群可能會認為目前的制度所提供的醫(yī)療保障恰好滿足自身需求，因而對其評價也就相對較高。

這一情況與調(diào)查地區(qū)同滿意度之間關系也相類似，余姚、桐鄉(xiāng)是浙江省經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，農(nóng)民生活水平較高，但醫(yī)療費用水平也同樣比較高，理想的醫(yī)療保障服務水平同現(xiàn)有“新農(nóng)合”制度差距仍較大，導致了滿意水平不高（低于桐廬）。對開化與縉云的調(diào)查顯示，滿意度也較高。生活水平相對較低，農(nóng)民對醫(yī)療保障服務的期望與“新農(nóng)合”所提供服務的水平相吻合，農(nóng)民的滿意度自然就高。

3.多因素分析。根據(jù) Martilla＆ James（1977）提出的重要性——表現(xiàn)分析法，綜合分析參合農(nóng)民滿意度各影響因素的重要性和表現(xiàn)，得出參合農(nóng)民滿意度測評的重要性四象限分析圖（見圖5）。

圖5 滿意度影響因素重要性四象限分析圖

測評顯示：政府補貼、報銷比例、報銷范圍和繳費水平等因素對參合農(nóng)民滿意度的影響力較低。可能的解釋是，近年來隨著“新農(nóng)合”的福利水平表現(xiàn)為實質(zhì)性跟進，參合農(nóng)民對現(xiàn)行管理框架表示暫時性的認同。但是，驅(qū)動參合農(nóng)民滿意度的動力減弱，短期彈性下降；在較長的時間或周邊統(tǒng)籌區(qū)域福利水平提高的情況下，將加快參合農(nóng)民滿意度指數(shù)下滑速度。另外，當?shù)亍靶罗r(nóng)合”機構在政府補償比例、報銷比例以及基金監(jiān)管等方面的變量指數(shù)較低，原因在于管理績效低下、財政扶持力度嚴重不足以及政府監(jiān)管不到位。從目前來看，改善醫(yī)療費用，提高技術水平，合理引導農(nóng)民的預期，加強政策的深入宣講，對提高滿意度影響顯著。

4.滿意度的計算。滿意度計算可分參合農(nóng)民的滿意度和醫(yī)療機構與“新農(nóng)合”經(jīng)辦機構的滿意度兩個方面。

（1）參合農(nóng)民的滿意度。參合農(nóng)民滿意度研究的最終目的是要得出農(nóng)民參加“新農(nóng)合”的滿意度指數(shù)，筆者采用因子載荷系數(shù)比作為權重，代入滿意度結構方程計算得出，總體滿意度為3.976，即79.52％（見表2）。

表2 參合農(nóng)民對各指標的滿意情況

（2）醫(yī)療機構與“新農(nóng)合”經(jīng)辦機構的滿意度調(diào)查。通過對樣本地區(qū)抽樣9個典型衛(wèi)生院的深度訪談，總體上被訪者對“新農(nóng)合”表示支持且感到非常滿意，可以說“新農(nóng)合”是為衛(wèi)生院的發(fā)展打開了新的天地，有利于促進醫(yī)療設備投入及醫(yī)療技術的提高。具體表現(xiàn)為門診量大幅增加，原有的欠款、逃款現(xiàn)象明顯減少，衛(wèi)生院收益增加。衛(wèi)生院增加了與高一級醫(yī)療單位交流合作的機會，在院醫(yī)生增加了臨床經(jīng)驗，提升了醫(yī)療水平。

作為“新農(nóng)合”制度中的一個重要主體，經(jīng)辦機構的工作行為與方式直接影響其他主體的滿意度與利益。從深度訪談的結果來看，其滿意度不高，主要表現(xiàn)為：人員嚴重缺乏，沒有編制，穩(wěn)定性差；經(jīng)辦機構組織結構模糊，獨立性差；缺乏資金監(jiān)管，缺乏立法，沒有明確的考核體系等。

三、“新農(nóng)合”可持續(xù)發(fā)展的困境及對策

調(diào)研顯示：盡管“新農(nóng)合”取得了不少成績與經(jīng)驗，農(nóng)民的滿意度顯著提高，最近出臺的新醫(yī)改方案，為“新農(nóng)合”的健康持續(xù)發(fā)展奠定了實踐基礎，指明了方向。但農(nóng)民日益增長的醫(yī)療需求與現(xiàn)實供應的矛盾依然突出，城鄉(xiāng)差異還頗為明顯，農(nóng)民的期望越來越高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對“新農(nóng)合”的滿意度提高更多帶有對這種恢復性制度認同的特征，是對“新農(nóng)合”供給“量”上的滿意而非“質(zhì)”上的滿意。［6－7］

（一）“新農(nóng)合”可持續(xù)發(fā)展的困境

在目前“新農(nóng)合”的運行過程中，各利益主體會根據(jù)自身利益最大化的原則追求最大化的利益，這不可避免地存在差異且各主體之間會發(fā)生沖突，最終形成四方之間的非合作性博弈，嚴重影響“新農(nóng)合”可持續(xù)發(fā)展。具體表現(xiàn)為：第一，管理體制尚未理順，組織保障水平和經(jīng)辦能力不足；［7］第二，籌資與需求之間矛盾突出，籌資成本大，管理成本高；第三，“新農(nóng)合”資金管理制度尚待進一步完善；第四，“新農(nóng)合”與農(nóng)村貧困醫(yī)療救助制度缺乏有效銜接，醫(yī)療費用潛在的增長、區(qū)域發(fā)展不平衡和“新農(nóng)合”的信息化程度不高等因素都制約“新農(nóng)合”可持續(xù)健康發(fā)展。

（二）“新農(nóng)合”可持續(xù)發(fā)展對策

從調(diào)研的情況及文獻梳理可以看出，“新農(nóng)合”可持續(xù)發(fā)展的困境其核心是“資源約束”及資源利用的效率問題，因此要從“新農(nóng)合”外部資源的創(chuàng)造和內(nèi)部的資源利用與管理兩個方面進行可持續(xù)研究。

1.導入非營利組織（NPO）營銷，加強“新農(nóng)合”的獨立性。目前對“新農(nóng)合”的研究主要是對外部環(huán)境要素依賴的視角進行研究與實踐?！靶罗r(nóng)合”提供的是一種準公共產(chǎn)品，是一種典型的NPO，不可避免地會產(chǎn)生“政府、市場失靈”，這已被國內(nèi)外學者證實，當組織無法通過市場或內(nèi)部獲得所需資源時，就必須與其他社會組織集聚、分享或交換這些資源。因此，“新農(nóng)合”要想改變自身資源缺乏和不足問題，必須通過導入營銷理念，開展營銷活動，發(fā)揮自身優(yōu)勢與功能，減少對外部環(huán)境要素的依賴，實現(xiàn)與外部要素的互動。其核心職能是資源的吸引、利用與分配。［8］

同時，加強“新農(nóng)合”的獨立性。以省為單位把“新農(nóng)合”設為獨立的NPO，獨立運營，引入NPO的運作模式與管理手段，優(yōu)化治理結構，重建農(nóng)民信任度。政府是非營利服務的主要購買者，同時出臺相關的政策，構建相應的平臺，充分發(fā)揮“新農(nóng)合”的市場機制作用，與企業(yè)、組織和個人開展NPO營銷，充分發(fā)揮自身功能從外部創(chuàng)造更多的資源，可大大增加整個基金的整體實力，為持續(xù)提高籌資水平，享受更好的醫(yī)療水平奠定基礎。最后需借鑒金融系統(tǒng)的“風險準備金”制度，既能降低系統(tǒng)運行成本又能提高系統(tǒng)運行的安全性。在資金的統(tǒng)籌層次上，從縣市級，逐步過渡到省級，進一步擴大基金規(guī)模，減少基金的風險。

2.權衡制度的公平與效率，實行籌資差別標準，用醫(yī)療救助補充“新農(nóng)合”的不足。當前“新農(nóng)合”高共付率的特點必然導致高收入?yún)⒑险邔πl(wèi)生服務的利用大于低收入?yún)⒑险?，在資源有限的情況下，制度設計要堅持“效率優(yōu)先、保大病”的原則，同時兼顧受益的公平性。根據(jù)健康保險原理，最有經(jīng)濟效率的風險分擔方式，就是對發(fā)生頻率較低而治療費用較高的疾病進行保險，即實行大病醫(yī)療統(tǒng)籌。這樣才能有效緩解因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生，也是“新農(nóng)合”制度的一個基本目標。

同時，要讓農(nóng)民可以選擇不同的籌資方案與醫(yī)保方案，如不同出資的標準，享受不同的醫(yī)療水平與補償比例，滿足農(nóng)民的個性化需求。最后對部分特殊的群體與疾病實行醫(yī)療救助，納入“新農(nóng)合”，作為防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧發(fā)生的第二道防線。

3.加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，改革補償方式，控制醫(yī)療費用不合理上漲。目前的醫(yī)療制度，醫(yī)療機構不可避免地帶來誘導需求。因此，一是控制醫(yī)療費用的不合理增長，要拉大不同層次醫(yī)療機構之間的報銷比例，引導參合農(nóng)民形成“小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病到縣城、重病進省城”的意識。二是落實管理措施，加強費用監(jiān)管，堅持實行“報銷款由定點醫(yī)療機構墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式，探索“總量控制、總額預付、按人頭付費、次均費用限額”等費用管理方式，結合實際合理制定“新農(nóng)合”醫(yī)療基本藥品和診療項目目錄，并嚴格執(zhí)行。三是健全定點醫(yī)療機構“準入、退出”機制。［9］

4.整合醫(yī)療資源，構建醫(yī)學交流平臺，轉(zhuǎn)變理念，加強醫(yī)療信息化建設。對一些共性的醫(yī)療服務與技術進行整合，如浙江省余姚市對臨床檢驗進行整合的經(jīng)驗值得推廣，成立臨床檢驗中心，統(tǒng)一管理與服務，既減少對設備的重復投入，又充分共享醫(yī)療資源。政府構建醫(yī)學交流平臺，如利用信息技術開展遠程診療，建立合作醫(yī)院，構建雙向轉(zhuǎn)診和專家定期門診制度，評聘高一級職稱須有基層鍛煉的經(jīng)歷等，促進基層醫(yī)療水平的不斷提高，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享。同時基層醫(yī)療機構應主動“走出去”，加強農(nóng)村的預防、保健體系，把“新農(nóng)合”延伸到村、社區(qū)服務中心。

5.轉(zhuǎn)變與疏通政府職能，理順政府與市場的關系。從一些發(fā)展中國家與發(fā)達國家的經(jīng)驗以及新醫(yī)改的政策來看，政府都應承擔義不容辭的義務和責任，政府職能具有不可替代性，但這并不意味著政府可以用行政命令的手段干預一切，政府缺位和越位是政府職能不和諧的兩種主要表現(xiàn)形式。［10］故應從以下三個方面重構政府職能與角色。

第一，重新定位政府職能并使其向公共服務性回歸，實現(xiàn)由行政干預為主向法制監(jiān)督為主的轉(zhuǎn)變；實現(xiàn)由經(jīng)濟效益為主向社會效益為主的轉(zhuǎn)變。

第二，加強自身職能與角色的扮演，政府充分發(fā)揮在“新農(nóng)合”的制度設計、經(jīng)濟支持、各利益的協(xié)調(diào)、立法等職能。

第三，加強政策引導，充分挖掘“新農(nóng)合”自身的能動性。政府引導、創(chuàng)造條件，增強“新農(nóng)合”的獨立性，導入非營利組織的運行與管理模式，開展非營利組織營銷，實現(xiàn)與外部組織及個人的互動，獲取外部更多的資源，提高“新農(nóng)合”的供給水平。

綜上所述，從“新農(nóng)合”的利益相關者視角出發(fā)，盡可能引導利益主體目標一致，避免非合作性博弈；改變以往僅從政府職能與管理的視角研究新農(nóng)合，從新農(nóng)合這種NPO的視角出發(fā)，引入NPO的理念與營銷，改變以前完全的外部環(huán)境依賴與資源約束，過渡到發(fā)揮自身獨立性與能動性，為籌資機制與管理機制提出新路徑與方法，同時也為“新農(nóng)合”的可持續(xù)發(fā)展提供新思路。當然，僅從滿意度對“新農(nóng)合”進行評價還不夠完善與全面。

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