萬(wàn)云艷 王建屏 何艷芬

云南省蒙自縣紅河州第一人民醫(yī)院腫瘤血液科，云南蒙自 661100

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織疾病，血小板減少癥是SLE最常見(jiàn)的血液系統(tǒng)損傷表現(xiàn)之一，也是SLE預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。研究表明約有40%的患者會(huì)出現(xiàn)血小板減少癥狀，嚴(yán)重的血小板減少也是導(dǎo)致顱內(nèi)及消化道出血，引發(fā)患者死亡的最主要原因[2]。目前臨床治療SLE并血小板減少癥主要采用大劑量甲基潑尼龍沖擊治療，但極易引發(fā)嚴(yán)重感染，約有2.5%～67.0%的SLE感染患者死亡[3]。筆者所在醫(yī)院對(duì)2007～2011年收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡并血小板減少癥患者采取了長(zhǎng)春新堿聯(lián)合甲基潑尼松龍治療治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2007年1月～2011年12月收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡并血小板減少癥患者36例，其中男17例，女19例；年齡15～44歲，平均（27.8±3.4）歲；病程0.5～4.0年，平均（2.2±0.5）年，其中合并腎臟損害7例，心肌損害2例，胸水1例。血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L 4例，（20～30）×109/L 27例，（30～100）×109/L 5例。所有患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者在年齡、性別、病程、血小板計(jì)數(shù)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 診斷和入選標(biāo)準(zhǔn)

SLE并血小板減少的診斷參照1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[4]并滿足：血小板計(jì)數(shù)≤100×109/L；排除抗磷脂綜合征、藥物和感染等引起的血小板減少；經(jīng)患者或家屬同意。

1.3 治療方法

觀察組給予長(zhǎng)春新堿（深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)有限公司，H44021772）聯(lián)合甲基潑尼松龍（輝瑞投資有限公司，H20040339）治療。甲基潑尼松龍1 mg/（kg·d），同時(shí)給予長(zhǎng)春新堿1 mg+0.9%鹽水40 m L靜脈推注，每周1次，療程為4周。對(duì)照組給予甲基潑尼松龍500 mg/d，沖擊治療3 d結(jié)束后給予甲基潑尼松龍 1 mg/（kg·d），療程為 4 周。

1.4 觀察指標(biāo)和療效判定

觀察并記錄兩組患者治療前后血、尿常規(guī)和肝、腎功能。比較兩組患者前后血小板、尿蛋白、抗dsDNA、C3和C4，以及治療后兩組患者療效和不良反應(yīng)。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：血小板升高至100×109/L，且無(wú)出血傾向；有效：血小板維持在（30～100）×109/L，且無(wú)出血傾向；無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L，或雖然高于此值，但仍有出血癥狀?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)以（x ± s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)（表1）

表1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較（x ± s，n=36）

2.2 兩組患者臨床療效和不良反應(yīng)（表2）

表2 兩組患者臨床療效和不良反應(yīng)情況

3 討論

3.1 SLE并血小板減少的發(fā)病機(jī)制

血小板減少引起的出血癥狀多為SLE的首發(fā)癥狀，是SLE預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)嚴(yán)重的血小板減少極易導(dǎo)致顱內(nèi)及消化道出血，引發(fā)患者死亡。但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)[4]：（1）骨髓巨核細(xì)胞分化障礙。SLE患者骨髓巨核祖細(xì)胞分化障礙，患者血清對(duì)骨髓巨核祖細(xì)胞的分化具有抑制作用；（2）SLE自身免疫因素引起的血小板減少。目前認(rèn)為與抗磷脂抗體、抗血小板自身抗體和血小板生成素抗體有關(guān)；（3）血小板體內(nèi)分布異常。SLE患者存在脾臟腫大、脾臟機(jī)能亢癥狀，脾臟中血小板明顯增多，循環(huán)中血小板數(shù)量減少；（4）其他因素。某些治療SLE的藥物一些可抑制血小板生成，還有一些藥物免疫性造成血小板減少，此外某些病毒如BK病毒也可導(dǎo)致血小板減少。

3.2 SLE并血小板減少的治療

目前臨床治療SLE并血小板減少主要采用大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊療法，糖皮質(zhì)激素可有效抑制巨噬細(xì)胞Fc受體的產(chǎn)生，并可以抑制血小板抗體的產(chǎn)生，抑制血小板抗體與血小板膜的結(jié)合，從而減少血小板的破壞，達(dá)到治療的目的。雖然臨床上取得一定的療效，但極易引發(fā)嚴(yán)重感染，約有2.5%～67.0%的SLE感染患者死亡。長(zhǎng)春新堿為免疫抑制劑，與血小板內(nèi)的微小管有特殊的親和力，二者偶合體可有效抑制巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬作用[5]。本組研究結(jié)果顯示，兩組患者治療4周后，臨床癥狀均有所改善，但觀察組療效達(dá)72.2%，顯著高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)率僅為16.7%，提示長(zhǎng)春新堿雖有一定的胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性等副作用，但遠(yuǎn)小于大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)，可能與長(zhǎng)春新堿可有效增加激素的敏感性，抑制SLE對(duì)全身各系統(tǒng)的損害有關(guān)。且觀察組能夠迅速升高患者血小板計(jì)數(shù)，降低尿蛋白和抗dsDNA，升高C3和C4水平，改善患者癥狀[6]。

總之，長(zhǎng)春新堿聯(lián)合甲基潑尼松龍治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡并血小板減少癥臨床效果顯著，且安全、副作用小、快速改善患者出血傾向，值得臨床推廣。

[1] Reveille JD，Bartolucci A，A larcon GS.Prognosis in system ic lupus erythematosus.Negtive impact of increasing age at onset，black race and thrombocytopenia，as well as causes of death[J].Arthritis Rheum， 1990，33（1）：37-48.

[2] Beyan E，Beyan C，Turan M.Hematological presentation in systemic lupus erythematosus and its relationship with disease activity[J].Hematology，2007，12（3）：257-261.

[3] Frowitz ME，Manta KG，Betsi GI，et al.Infection-related morbidity and morality in patients with connective tissue diseases：a systematic review[J].Clin Rheumatol，2007，26（5）：663-670.

[4] 黃文君，方美云.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)血小板減少的發(fā)生機(jī)制及治療現(xiàn)狀與研究進(jìn)展[J].國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2011，34（1）：45-47.

[5] 曾翔，方柳成.長(zhǎng)春新堿治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血小板減少性紫癜臨床觀察 [J].臨床醫(yī)學(xué)，2007，27（5）：19-20.

[6] 王治國(guó)，劉學(xué)明，佟勝全，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血栓性血小板減少性紫癜5例分析[J].臨床合理用藥雜志，2010，03（10）：18.