影響醫(yī)學(xué)本科生骨科實(shí)習(xí)效果的因素及對(duì)策

張 健，歐云生，蔣電明，安 洪

（重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400016）

骨科學(xué)是一門操作性很強(qiáng)、對(duì)技術(shù)能力要求很高的學(xué)科，是外科學(xué)的重要組成部分。在各種外傷以及自然災(zāi)害等事件中，骨科在治療中占有重要地位，因此，對(duì)骨科的學(xué)習(xí)顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)本科生的臨床實(shí)習(xí)期限為1年，其中在骨科實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。實(shí)習(xí)生普遍感覺骨科專業(yè)性太強(qiáng)，上手術(shù)臺(tái)后對(duì)很多專科手術(shù)器械、內(nèi)固定材料都感到很陌生，進(jìn)科室后不知道學(xué)什么，也不知道該怎么去學(xué)。鑒于這種情況，筆者結(jié)合自身實(shí)際情況以及查閱相關(guān)資料，探討醫(yī)學(xué)本科生在骨科實(shí)習(xí)中存在的問題及對(duì)策。

1 新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)本科生在骨科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中存在的問題

1.1 學(xué)生實(shí)習(xí)態(tài)度不積極，紀(jì)律觀念淡薄

（1）由于骨科專業(yè)性、實(shí)踐性強(qiáng)，新理論、新技術(shù)進(jìn)展快的特點(diǎn)，學(xué)生在學(xué)習(xí)上普遍感到困難，出現(xiàn)畏難情緒[1]。（2）近年來(lái)醫(yī)學(xué)生的就業(yè)是一個(gè)難題，應(yīng)屆本科畢業(yè)生很難進(jìn)入“三甲”醫(yī)院工作，即使有幸被招錄，大多也只是在一些輔助性科室，因此，臨近畢業(yè)的本科生大多選擇考研或者考職業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。（3）本科畢業(yè)生臨床實(shí)習(xí)這1年其實(shí)比在校的任何學(xué)年都辛苦，沒有周末，沒有節(jié)假日。部分學(xué)生對(duì)自己放松要求，自我放任，組織觀念淡薄，以考研、找工作為借口長(zhǎng)時(shí)間請(qǐng)假；上班也只是跟著教師查房，完成常規(guī)醫(yī)療工作，對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，學(xué)習(xí)顯得較為被動(dòng)；部分女學(xué)生認(rèn)為自己今后不會(huì)從事骨科工作，就不去骨科實(shí)習(xí)或者消極地對(duì)待骨科實(shí)習(xí)。

1.2 帶教教師及醫(yī)院教學(xué)管理方面存在的問題

（1）“三甲”醫(yī)院的帶教教師每天都會(huì)有繁重的醫(yī)療任務(wù)，有時(shí)無(wú)暇顧及對(duì)學(xué)生的教學(xué)工作，進(jìn)而使教師帶教意識(shí)逐漸淡薄，責(zé)任心下降，對(duì)學(xué)生的要求也就會(huì)降低。同時(shí)，帶教教師缺乏正規(guī)的教學(xué)培訓(xùn)，在教學(xué)方式和教學(xué)技巧等方面存在很多問題。（2）醫(yī)院教學(xué)管理對(duì)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)和帶教教師帶教的重視不足。領(lǐng)導(dǎo)重視是提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的重要保證[2]，然而，目前我國(guó)大多教學(xué)醫(yī)院的人事管理和激勵(lì)機(jī)制不完善，致使臨床帶教存在著“重臨床、重科研、輕教學(xué)”的現(xiàn)象[3]。

1.3 嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境給實(shí)習(xí)教學(xué)帶來(lái)的困難

隨著患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，患者在就醫(yī)時(shí)要求獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，往往拒絕實(shí)習(xí)生對(duì)其進(jìn)行體格檢查和操作。加上醫(yī)患關(guān)系的緊張以及《職業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定“沒有取得職業(yè)醫(yī)師資格不能進(jìn)行醫(yī)療操作”，使得帶教教師不敢讓學(xué)生進(jìn)行操作鍛煉。這對(duì)要求動(dòng)手操作能力很強(qiáng)的骨科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)提出了很大的挑戰(zhàn)。

2 提高骨科實(shí)習(xí)質(zhì)量的對(duì)策

在臨床實(shí)習(xí)中，實(shí)習(xí)生是主體，帶教教師和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視是關(guān)鍵。實(shí)習(xí)生應(yīng)保持謙虛謹(jǐn)慎、積極向上的心態(tài)學(xué)習(xí)，珍惜鍛煉的機(jī)會(huì)，做到“四勤”，即“手勤”、“腿勤”、“嘴勤”、“腦勤”。與此同時(shí)，實(shí)習(xí)生還要處理好實(shí)習(xí)與考研的關(guān)系。實(shí)習(xí)和考研不是對(duì)立的，而是統(tǒng)一的，骨科學(xué)是外科實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容，也是考研的重要章節(jié)?？佳械膬?nèi)科、外科試題部分主要是從臨床病例分析的角度來(lái)考查，這是和臨床實(shí)習(xí)緊密相關(guān)的。實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該知道學(xué)醫(yī)的目的不僅僅是為了考研，而是成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者；帶教教師和領(lǐng)導(dǎo)的重視則是實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要保證。帶教教師應(yīng)當(dāng)不斷總結(jié)、提高自身的帶教水平和技巧，同時(shí)借鑒或探索新的教學(xué)手段。領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督和管理，解決帶教教師和畢業(yè)生的困難，為教學(xué)提供良好的條件。

2.1 進(jìn)骨科實(shí)習(xí)之前的準(zhǔn)備

（1）復(fù)習(xí)與骨科有關(guān)的解剖知識(shí)。解剖學(xué)在骨科占有重要地位，如果實(shí)習(xí)生對(duì)解剖學(xué)知識(shí)掌握不足，就不能完成骨科常見的診療操作[4]。（2）熟悉骨科的常見病。包括病因、臨床表現(xiàn)、體征、有關(guān)的影像學(xué)知識(shí)、診斷要點(diǎn)以及治療原則。（3）進(jìn)行必要的外科基本技能準(zhǔn)備。

2.2 提高骨科實(shí)習(xí)效果的策略

2.2.1 培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)屬于職業(yè)道德的范疇，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求醫(yī)務(wù)人員要愛崗敬業(yè)、誠(chéng)實(shí)守信、服務(wù)患者、奉獻(xiàn)社會(huì)。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)特殊的職業(yè)，服務(wù)的對(duì)象是患者，因此，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)就顯得非常重要。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是在醫(yī)療過程中不斷培養(yǎng)出來(lái)的，是一個(gè)潛移默化的過程，帶教教師的價(jià)值觀、對(duì)待醫(yī)療工作的態(tài)度等都可能會(huì)影響實(shí)習(xí)生的醫(yī)德建設(shè)。筆者認(rèn)為，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)涉及3個(gè)方面：（1）與患者進(jìn)行換位思考?；颊呤遣⊥吹某惺苷?，是弱者，實(shí)習(xí)生應(yīng)該學(xué)會(huì)站在患者的角度去關(guān)心他們、力所能及地幫助他們解除病痛，并學(xué)會(huì)尊重、傾聽與溝通。（2）尊敬醫(yī)生、護(hù)士、教師，謙虛謹(jǐn)慎，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神。（3）對(duì)待醫(yī)學(xué)要有科學(xué)、誠(chéng)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。

2.2.2 在骨科教學(xué)中運(yùn)用“workshop”骨科學(xué)是一門操作性很強(qiáng)的學(xué)科，動(dòng)手能力的培養(yǎng)自然顯得尤為重要。畢業(yè)生的骨科實(shí)習(xí)期為4周，在這4周里要培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，讓其學(xué)習(xí)繁多的操作技能，其實(shí)是一件很困難的事，加之新形勢(shì)下嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境，緊張的醫(yī)患關(guān)系使得實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)更是少之又少。應(yīng)該如何解決這個(gè)問題呢？我們可以引入“workshop”教學(xué)法。“workshop”教學(xué)分為幻燈講解、錄像觀看、模型演示和模擬操作4個(gè)部分[5]，是將多媒體與實(shí)際操作相結(jié)合的模型教學(xué)法。這種教學(xué)方式具有內(nèi)容豐富、形式多樣、趣味性強(qiáng)，易于記憶和運(yùn)用的特點(diǎn)；“workshop”教學(xué)內(nèi)容豐富，在短時(shí)間里能更容易地完成傳統(tǒng)教學(xué)不易完成的教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)也避開了“醫(yī)患關(guān)系”這個(gè)坎，而且其形式多樣、趣味性強(qiáng)，能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和效率。

2.2.3 骨科學(xué)與影像學(xué)聯(lián)合教學(xué) 影像學(xué)在骨科診斷和治療中的地位是毋庸置疑的，醫(yī)學(xué)生對(duì)影像學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)自然成了骨科學(xué)習(xí)的重要部分。研究表明，采用骨科學(xué)與影像學(xué)聯(lián)合教學(xué)的方法進(jìn)行教學(xué)能夠提高骨科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量[6]。選擇骨科的常見病作為教學(xué)材料，每周舉行一至兩次，用骨科醫(yī)生與影像科醫(yī)生同時(shí)教學(xué)的方法進(jìn)行教學(xué)。骨科醫(yī)生提供臨床資料，講解骨科臨床內(nèi)容；影像科醫(yī)生講解與該疾病有關(guān)的X線片、CT、MRI等影像學(xué)特點(diǎn)以及產(chǎn)生此種影像學(xué)表現(xiàn)的病理生理等。由骨科醫(yī)生、影像科醫(yī)生以及兩科的實(shí)習(xí)醫(yī)生共同探討該疾病影像學(xué)特征與臨床表現(xiàn)的對(duì)應(yīng)點(diǎn)。這種教學(xué)方法避免了學(xué)科之間脫節(jié)的現(xiàn)象，增強(qiáng)了兩科學(xué)生與醫(yī)生之間、學(xué)生之間、甚至醫(yī)生之間的學(xué)科交流。

2.3 嚴(yán)格出科考核制度

嚴(yán)格考核制度是對(duì)教學(xué)質(zhì)量的一種保障。傳統(tǒng)的出科考核很難了解學(xué)生的出科情況以及帶教教師的教學(xué)情況。在這里，教師可以引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。按照OSCE的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置病史采集、體格檢查、技能操作、病例書寫、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5個(gè)考試內(nèi)容。由經(jīng)過OSCE培訓(xùn)的教師擔(dān)任考官，并準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）[7]，讓學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成考核內(nèi)容并回答考官的提問。有研究表明，OSCE標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)模式能提高學(xué)生的動(dòng)手能力[8]。

總之，骨科的實(shí)習(xí)質(zhì)量是學(xué)生、教師、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等綜合因素共同作用的結(jié)果，同時(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，需要教師與時(shí)俱進(jìn)，不斷探索更加科學(xué)的教學(xué)方法，從而為社會(huì)培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學(xué)人才。

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[3]曹曉瑞，朱慶生，朱錦宇.淺談如何提高醫(yī)學(xué)生骨科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（6）：1570-1571.

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