李長軍，吳邦耀，周續(xù)祥，肖 勇

晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)軟骨及骨廣泛破壞、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。遺留髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我院自2007－03 至2010－03 通過全髖關(guān)節(jié)置換治療13 例晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，重建髖關(guān)節(jié)功能，獲得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13 例中，男9 例，女4 例，年齡40 ～71 歲，平均56 歲。13 例均有髖部疼痛、活動(dòng)障礙、無力;2 例肢體短縮3.5 cm，跛行;2 例髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重跛行。X 線片表現(xiàn):5 例既有股骨頭、髖臼骨質(zhì)破壞缺損又有股骨頸骨質(zhì)破壞，髖關(guān)節(jié)間隙變窄;5 例股骨頭及髖臼骨質(zhì)破壞;2 例髖關(guān)節(jié)已融合;1 例合并大粗隆完全破壞;8 例骨質(zhì)較疏松。MRI 片表現(xiàn):10 例髖關(guān)節(jié)周圍長T1長T2信號(hào)影，髖臼溶骨性骨質(zhì)破壞，股骨頭及股骨頸局部骨質(zhì)破壞，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，3 例髖臼骨質(zhì)缺損;3 例關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 靜止性髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療方法 10 例采取氣管內(nèi)插管全身麻醉，均后外側(cè)入路。術(shù)中見髖關(guān)節(jié)囊炎性增生，髖臼緣骨質(zhì)增生;髖關(guān)節(jié)間隙及周圍見炎性增生組織、炎性肉芽組織及干酪組織;股骨頭軟骨及骨不同程度破壞缺損，髖臼底及臼頂、臼后下壁骨質(zhì)破壞并形成大小不一腔洞。徹底清除干酪壞死組織、炎性肉芽組織及死骨，包括髖臼骨質(zhì)缺損區(qū)的炎性肉芽組織。2 例使用生物型髖臼，8 例使用骨水泥型髖臼;4 例使用生物型柄，6 例使用骨水泥型柄。

1.2.2 活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療方法 3 例先行病灶清除，正規(guī)抗結(jié)核治療6 ～9 個(gè)月，肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，患者一般情況好，無心、肺、肝、腎等禁忌證，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率，接近正?；蛘?，髖關(guān)節(jié)磁共振檢查髖關(guān)節(jié)間隙及周圍無明顯積膿或積液。再行髖關(guān)節(jié)置換。3 例均使用骨水泥型髖臼;2 例使用生物型柄，1 例使用骨水泥型柄。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防感染1 周，繼續(xù)抗結(jié)核治療9 個(gè)月。1 d 后行股四頭肌功能鍛煉及屈伸髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3 d 后下地行走鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris［1］評(píng)分，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和行走能力。得分90 ～100 分為優(yōu)，80 ～89 分為良，70 ～79 分為中，70 分以下為差。

1.5 結(jié)果 本組隨訪20 ～50 個(gè)月，平均30 個(gè)月。手術(shù)均未引起結(jié)核擴(kuò)散，結(jié)核無復(fù)發(fā)，髖關(guān)節(jié)無松動(dòng)，骨質(zhì)無破壞吸收，髖關(guān)節(jié)疼痛消失，恢復(fù)行走功能和輕度工作。Harris 評(píng)分，優(yōu)7 例，良3 例，中2 例，差1 例。

2 討論

2.1 晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核行全髖關(guān)節(jié)置換的可行性 長期以來臨床醫(yī)師對(duì)晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)功能障礙是否可行全髖關(guān)節(jié)置換存在很大的顧慮，受骨與關(guān)節(jié)化膿性感染治療經(jīng)驗(yàn)的影響，擔(dān)心使用內(nèi)置物在體內(nèi)引起感染擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，甚至排異。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在感染灶置入內(nèi)置入物時(shí)，細(xì)菌及體內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)黏附于置入材料表面形成一層生物膜，使細(xì)菌可以逃避抗生素和肌體免疫的作用。Oga 等［2］學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)表明結(jié)核分枝桿菌較葡萄球菌產(chǎn)生包裹性包膜的情況要少得多，并不影響廣譜抗生素及抗結(jié)核藥物發(fā)揮藥效。周勁松等［3］的研究也表明結(jié)核分枝桿菌對(duì)鈦合金、不銹鋼內(nèi)置物材料的低粘附性可能是臨床結(jié)核內(nèi)置物手術(shù)安全的原因之一。國內(nèi)外許多學(xué)者臨床也報(bào)道，晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核在徹底清除病灶的前提下，行全髖關(guān)節(jié)置換是安全的［4－6］。筆者也證實(shí)對(duì)晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核行全髖關(guān)節(jié)置換功能重建是可行的。本組13 例晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)未致結(jié)核復(fù)發(fā)及感染。1 例切口裂開，系切口脂肪液化所致，清創(chuàng)后治愈，不考慮排異及復(fù)發(fā)。

2.2 晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)功能障礙行全髖關(guān)節(jié)置換的原則晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，常常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)軟骨及骨節(jié)破壞、股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，遺留嚴(yán)重疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)于靜止期大于1 年的晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核可直接行全髖關(guān)節(jié)置換，重建髖關(guān)節(jié)功能。對(duì)于局部仍有活動(dòng)性病變的髖關(guān)節(jié)結(jié)核，主張先行病灶清除，正規(guī)抗結(jié)核治療后6 個(gè)月，肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定，患者一般情況好，血沉控制正常或接近正常，髖關(guān)節(jié)MRI 檢查膿液已吸收后再手術(shù)。術(shù)中徹底切除竇道、炎性滑膜、瘢痕組織及關(guān)節(jié)腔壞死組織、膿液和干酪組織。結(jié)核的破壞常致髖臼骨質(zhì)疏松和缺損，髖臼深淺不一，病灶清除時(shí)必須徹底清除骨質(zhì)缺損區(qū)內(nèi)的炎性肉芽組織。由于骨質(zhì)嚴(yán)重丟失，較大的骨質(zhì)缺損區(qū)必要時(shí)填充松質(zhì)骨。假體選擇以骨水泥型為主，既可應(yīng)用骨水泥填充骨質(zhì)缺損區(qū)，同時(shí)增加髖臼假體的穩(wěn)定性。本組患者11 例使用骨水泥型髖臼，僅2 例使用生物型髖臼。因廢用性骨質(zhì)疏松，7 例使用骨水泥型柄，6 例骨質(zhì)較好者使用生物型柄。患者均在術(shù)后3 d 后下地行走功能鍛煉，未發(fā)生假體松動(dòng)及下沉。本組患者髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)較好，1 例Harris 評(píng)分差的患者是因?yàn)樾g(shù)前患肢短縮3.5 cm，髖關(guān)節(jié)已近強(qiáng)直，同側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙。

2.3 術(shù)后抗結(jié)核治療 正規(guī)的抗結(jié)核化療對(duì)于防止結(jié)核復(fù)發(fā)非常重要，結(jié)合藥敏聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物可有效防止耐藥和治療失敗［4］。特別是對(duì)于局部有活動(dòng)性病灶的髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)后行髖關(guān)節(jié)置換的患者必須繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12 個(gè)月。

［1］ 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.2010 年最新骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:132－134.

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