腦出血開顱血腫清除術(shù)中自體顱骨成形術(shù)的研究

藺 儉，楊曉黎

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

高血壓性腦出血是一種常見病、多發(fā)病，約占全部腦卒中病人中的10%。多見于中老年人，男性稍多于女性，絕大部分發(fā)病急遽，進(jìn)展急速，來勢險惡，其病死率和致殘率均很高。目前仍沒有特別有效的方法預(yù)防其發(fā)生，且治療方法也未達(dá)成共識，對于手術(shù)時機(jī)的選擇和手術(shù)方法等觀點不一。我院近兩年來應(yīng)用開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中自體顱骨成型術(shù)治療高血壓腦出血46例，效果良好，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

46例患者中男27例，女19例，年齡48～72歲，平均58.4歲；其中39例有明確高血壓病史（占84.78%），無規(guī)律服藥史；7例無高血壓病史。

1.2 術(shù)前臨床病情分級

入院時血壓150～220/90～130 mmHg，術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）：9～12分者34例，6～8分者12例。

1.3 頭顱CT 檢查

基底節(jié)區(qū)出血35例（其中14例破入腦室）；丘腦出血3例，顳葉出血5例；頂枕葉出血3例。根據(jù)多田氏公式計算出血量：50～80 mL 者21例，80 mL 以上者25例，平均出血66 mL。

1.4 手術(shù)時間

出血至手術(shù)時間≤6 h 者20例，7～24 h 者26例。

1.5 手術(shù)方法

所有病例均在全麻下進(jìn)行。對于幕上血腫50～80 ml，無瞳孔散大的患者及小腦出血患者，早期或超早期（出血后7小時內(nèi)）在全麻下行開顱血腫清除術(shù)。自側(cè)裂分開腦組織至血腫腔，或自離血腫最近處或啞區(qū)用窄腦壓板分開腦組織至血腫腔。盡可能多清除血腫，顯微鏡下徹底止血，創(chuàng)面貼止血紗布，硬膜下置引流管。對附壁小血腫塊，不要求強(qiáng)行清除。血腫清除后如腦組織塌陷，腦水腫較輕，估計術(shù)后經(jīng)脫水治療能平穩(wěn)度過腦水腫高峰期者，可行顱骨修補。對于幕上血腫超過80 ml、瞳孔散大的患者，早期或超早期（出血后7小時內(nèi)）在全麻下行開顱血腫清除并去骨板減壓術(shù)。自離血腫最近處或啞區(qū)用窄腦壓板分開腦組織至血腫腔，完全清除或大部分清除血腫。顯微鏡下徹底止血，創(chuàng)面貼止血紗布，放置引流管。如血腫破入腦室，并行腦室外引流手術(shù)。如果患者為年齡超過65歲的患者，因腦組織萎縮，腦水腫較輕，術(shù)中行顱骨修補。

2 結(jié)果

術(shù)后次日復(fù)查CT，血腫完全清除31例，大部分清除11例；4例發(fā)現(xiàn)再出血，其中3例行二次手術(shù)清除血腫并去骨瓣減壓，一例自動出院；術(shù)后隨訪36例，隨訪時間1～18個月。術(shù)后病人恢復(fù)情況按日常生活能力分級法（ADL）分級：Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可以獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級為治愈；Ⅳ級為有效；Ⅴ級與死亡為無效。Ⅰ級5例，Ⅱ級23例，Ⅲ級13例，Ⅳ級3例，死亡兩例（一例自動出院后死亡，一例合并肺部感染死于多器官功能衰竭）。

3 討論

腦出血后患者的病理生理改變包括血腫形成、血腫擴(kuò)大、出血后水腫3個階段。急性的小動脈破裂出血通常在20～30 min后形成血腫出現(xiàn)占位效應(yīng)。部分患者在發(fā)病后一小時或之后血腫仍擴(kuò)大，主要原因可能是破裂血管持續(xù)出血或再出血。約2/3的病例出血在兩小時內(nèi)停止。6～7小時后血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及周圍腦組織的水腫而引起顱內(nèi)壓增高[1]。因此，在腦出血后早期，甚至在超早期手術(shù)清除血腫，可以迅速解除血腫對周圍腦組織的壓迫，使受擠壓的腦組織復(fù)位，從而改善局部血液循環(huán)，減輕腦缺血及腦水腫。另外，血腫在凝固和液化分解過程中釋放炎性介質(zhì)，加重繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致不可逆性損害。高血壓腦出血采用手術(shù)治療盡早清除血腫，不僅可緩解占位效應(yīng)，還可解除神經(jīng)毒性物質(zhì)引起的腦組織繼發(fā)性損害[2]。重度腦出血可導(dǎo)致重癥肺炎、應(yīng)激性潰瘍或多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在這些并發(fā)癥出現(xiàn)之前早期手術(shù)清除血腫會收到良好效果。如果錯過手術(shù)時機(jī)，等并發(fā)癥出現(xiàn)后手術(shù)可能會顧此失彼，包括手術(shù)的耐受、藥物的選擇及術(shù)后的康復(fù)都無法得到保證[3]。以往的觀點認(rèn)為，高血壓腦出血開顱手術(shù)不主張行顱骨成形術(shù)。主要考慮腦出血后因血腫壓迫腦組織引起繼發(fā)性腦水腫以及手術(shù)損傷造成腦水腫，會導(dǎo)致顱內(nèi)高壓。所以，主張去骨瓣減壓，待腦水腫消失，病情恢復(fù)后10個月至一年硬腦膜修復(fù)后再次行顱骨成形術(shù)。這造成腦出血患者行開顱血腫清除術(shù)后，至少還需接受一次顱骨成形術(shù)，無形中給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，顱骨成形術(shù)所用材料不是人體自身的材料，部分患者有排異反應(yīng)，術(shù)后需再次去除成形顱骨板，使患者腦組織失去一個非常重要的保護(hù)。以往行去骨瓣減壓術(shù)的患者，術(shù)后早期腦組織從骨窗疝出，因腦組織移位以及骨緣壓迫形成次損傷，造成恢復(fù)困難。而且，在恢復(fù)期因去骨瓣處壓力低于正常顱壓，易造成對側(cè)硬膜下積液及縱裂分離積液。本組行顱骨修補的患者因減少了腦組織的移位及骨緣對腦組織的壓迫，且因行顱骨修補，恢復(fù)期兩側(cè)顱內(nèi)壓無明顯差異，利于患者后期恢復(fù)。故恢復(fù)良好，且無一例形成對側(cè)積液及縱裂分離積液。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[2]葉偉，楊立莊，王洪軍，等.開顱血腫清除術(shù)與血腫碎吸術(shù)治療高血壓腦出血的研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5（3）:265-266.

[3]王海東，零達(dá)尚，馬永會，等.腦內(nèi)窺鏡下手術(shù)清除鑄型腦室內(nèi)出血[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，9（2）：169-170.■