梁 潔 周 林 沙素梅 雷少妮 羅貫虹 吳開春

第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院(710032)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。近十余年來，隨著國人生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國包括UC和克羅恩病(Crohn’s disease)在內(nèi)的炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)就診人數(shù)呈非常明顯的逐步增高趨勢，該病的診治研究和臨床診治水平亦有了很大的進(jìn)展和提高，如出現(xiàn)了更多的檢查方法、對疾病多種腸外表現(xiàn)的認(rèn)識、疾病易感因素和特異性標(biāo)記物的鑒定、臨床評價(jià)指標(biāo)中黏膜愈合概念的深化等。結(jié)合新時(shí)期IBD的發(fā)病特點(diǎn)以及臨床診治方面的變化，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會IBD學(xué)組制定了新版“炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)”，為新時(shí)期IBD的診治工作提供指導(dǎo)。本文對本次共識意見中的UC診斷部分進(jìn)行深層次解讀，以期加深臨床醫(yī)師對新共識的理解。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

要點(diǎn):UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷。

1.臨床表現(xiàn)

要點(diǎn):UC臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。

UC是一種慢性、間歇性、反復(fù)發(fā)作的疾病，癥狀輕重不一，發(fā)病初期病情常較隱匿，需數(shù)周甚至數(shù)月才能明確診斷。黏液膿血便是UC的首要癥狀，其他癥狀取決于病變累及部位，大多數(shù)患者有腹瀉伴腹痛、里急后重等，便秘可為直腸UC的重要癥狀［1］。部分患者可有發(fā)熱、食欲不振、體質(zhì)量下降、疲勞、生長遲緩等全身癥狀。與西方相比，亞洲IBD 患者腸外表現(xiàn)較少見，且存在區(qū)域差異［2～4］，但亦有患者同時(shí)出現(xiàn)多種腸外表現(xiàn)。

2.結(jié)腸鏡檢查

要點(diǎn):結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為:①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)性或接觸性出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀;②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍;③緩解期可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、黏膜橋等。

放大內(nèi)鏡技術(shù)可將黏膜結(jié)構(gòu)放大30～100倍，能有效發(fā)現(xiàn)黏膜的微細(xì)病變及其形態(tài)特征，對隆起性病變可作出與病理高度一致的診斷。放大內(nèi)鏡下UC的病變特征包括［5］:①正常腺管開口，主要見于UC正常腸段黏膜;②正常隱窩減少、隱窩變形，主要見于UC炎癥活動早期;③隱窩腫大和細(xì)顆粒樣結(jié)構(gòu)，是UC活動期病變進(jìn)展過程中黏膜病變的典型形態(tài)，其組織病理學(xué)改變?yōu)殡[窩黏膜下層炎性細(xì)胞浸潤致隱窩腫脹;④隱窩破壞、粗絨毛狀結(jié)構(gòu)，是UC黏膜病變的典型形態(tài)之一，具有特征性診斷意義;⑤隱窩融合和篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成，是UC炎癥活動、黏膜明顯破壞的特征性改變，發(fā)現(xiàn)典型篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)即可內(nèi)鏡診斷UC;⑥隱窩廣泛破壞融合后可形成不規(guī)則的表淺潰瘍。與CD不同的是，重度UC的潰瘍一般位于炎癥區(qū)域內(nèi)。潰瘍較深常提示預(yù)后較差。

不推薦對重度UC患者行全結(jié)腸鏡檢查，以免增加腸穿孔等的風(fēng)險(xiǎn)［6］。對伴有上消化道癥狀者推薦行上消化道內(nèi)鏡檢查并活檢。如發(fā)現(xiàn)病變不累及直腸、倒灌性回腸炎(盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎癥)以及其他難以與CD鑒別的情況，應(yīng)考慮行小腸檢查［7，8］。

3.黏膜活檢組織學(xué)檢查

要點(diǎn):UC黏膜活檢組織學(xué)改變呈連續(xù)性、彌漫性分布，多位于黏膜層和黏膜下層，漿膜層無明顯異常。組織病理學(xué)檢查有助于UC的診斷和疾病活動性的判斷。

活動期和緩解期UC有不同的組織學(xué)表現(xiàn)。活動期:①固有膜內(nèi)彌漫性急性、慢性炎性細(xì)胞浸潤，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等;②隱窩急性炎性細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤和隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜;③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少;④可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期:①固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少;②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則和排列紊亂加重;③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬;④Paneth細(xì)胞化生(結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn))［9］。

4.其他檢查

要點(diǎn):除結(jié)腸鏡檢查外，鋇劑灌腸、超聲、CT、MRI等腸道影像學(xué)檢查亦有助于確診IBD以及鑒別UC與CD，并能評價(jià)病變程度和累及范圍，判斷有無腸外并發(fā)癥，隨訪臨床療效。

①鋇劑灌腸檢查:近年來，隨著結(jié)腸鏡檢查的廣泛應(yīng)用，我國鋇劑灌腸檢查的臨床應(yīng)用率有所下降，但仍為UC診斷的主要手段之一。其主要改變包括［10］:a.黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;b.腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;c.腸管縮短，袋囊消失呈鉛管樣。重度UC患者行鋇劑灌腸有誘發(fā)腸腔擴(kuò)張、腸穿孔的可能，故不推薦該項(xiàng)檢查。鋇劑灌腸檢查對患者的離子輻射僅為 CT 檢查的1/3 ～1/2［11］。

②超聲檢查:腹部超聲檢查對小腸或結(jié)腸炎癥的診斷敏感性高達(dá)80% ～90%。經(jīng)腹超聲和水灌腸超聲可間接對UC病變范圍進(jìn)行定位。超聲檢查的優(yōu)勢為方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無輻射，但其準(zhǔn)確性嚴(yán)重依賴于操作者的技術(shù)，且鑒別UC與其他原因所致結(jié)腸炎癥的特異性低［12］。多普勒超聲理論上可通過監(jiān)測腸系膜上、下動脈的血流動力學(xué)變化判斷疾病活動性(目前對此作用尚存在爭議)和復(fù)發(fā)的可能性，并可觀察患者尤其是體型較瘦者是否并發(fā)膿腫［13，14］。超聲檢查對UC的診斷價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。

③CT檢查:CT檢查一直被認(rèn)為是診斷IBD腸外并發(fā)癥，尤其是膿腫的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于急性并發(fā)癥如梗阻和穿孔，CT檢查可在不作腸道準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行。腸道CT檢查(包括常規(guī)CT和CT腸道顯像/造影)相對于MRI而言組織識別能力稍差，但能提供與 MRI類似的信息［15，16］。CT檢查的優(yōu)點(diǎn)為普及度高、圖像采集迅速(僅需數(shù)秒)、空間分辨率高，但其電離輻射可顯著增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)［17］，高累積輻射劑量與反復(fù)CT檢查有關(guān)。

④MRI檢查:MRI檢查可準(zhǔn)確評估IBD患者的腸道炎癥且無電離輻射，對于需反復(fù)成像者，是一種比CT更為理想的選擇［18］。目前尚無比較鋇劑灌腸檢查和腸道MRI檢查的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。較之鋇劑灌腸檢查，MRI對早期黏膜病變的顯示有一定局限性，而更適用于評估已確診患者，可提供UC疾病活動性的信息以指導(dǎo)治療［19，20］，可鑒別炎癥與纖維化引起的狹窄，對腸外并發(fā)癥如膿腫有很高的敏感性。盆腔MRI檢查能檢出肛周病變［18］，可作為肛門內(nèi)超聲檢查的補(bǔ)充。

二、疾病評估

要點(diǎn):UC診斷成立后，應(yīng)根據(jù)疾病的臨床類型、病變范圍、疾病活動性和嚴(yán)重程度以及腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥進(jìn)行疾病評估。

1.臨床類型

要點(diǎn):可簡單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。

UC的自然病程以反復(fù)的發(fā)作期與緩解期相間隔為特征，僅約5%表現(xiàn)為不間斷的持續(xù)發(fā)作，約5%表現(xiàn)為單次急性發(fā)作后長期緩解［21］。上述特點(diǎn)有助于快速確定患者的診斷、病變范圍和疾病嚴(yán)重程度，并影響治療方案的選擇以及可能的疾病進(jìn)程［22］。

①初發(fā)型:指有UC疾病活動的表現(xiàn)，無既往病史而首次發(fā)作。

②慢性復(fù)發(fā)型:指處于臨床緩解期的確診UC患者自發(fā)或治療后再次出現(xiàn)癥狀。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直腸出血是復(fù)發(fā)的主要指征，部分學(xué)者認(rèn)為結(jié)合直腸出血、排便頻率增加和結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜異常對診斷復(fù)發(fā)是必要的。

除本次共識意見所列出的初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型，尚有一些其他臨床常用UC分型名詞。

③慢性持續(xù)型:指UC活動性癥狀持續(xù)存在，無緩解期出現(xiàn)。

④激素依賴型:a.激素治療能維持緩解，但治療3個(gè)月后仍無法減量至相當(dāng)于潑尼松10 mg/d的劑量并維持緩解，或b.激素治療停止后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。與激素抵抗型一樣，該定義很可能會隨著生物治療指征的變化引起的激素治療周期縮短而改變。

⑤免疫抑制劑抵抗型:指盡管使用了合適劑量的硫嘌呤類藥物［如硫唑嘌呤(AZA)1.5～2.5 mg·kg－1·d－1或 6－巰基嘌呤(6－MP)0.75 ～1.5 mg·kg－1·d－1且不合并白細(xì)胞減少］超過3 個(gè)月，但仍存在疾病活動的表現(xiàn)或出現(xiàn)復(fù)發(fā)。該定義與臨床實(shí)踐的相關(guān)性越來越大，如可能影響生物制劑或手術(shù)治療的應(yīng)用。

⑥頑固型遠(yuǎn)端結(jié)腸炎:指盡管口服或局部使用激素達(dá)6～8周，但癥狀仍持續(xù)存在且病變局限于直腸或左半結(jié)腸(常為直乙狀結(jié)腸)。該類型代表了一類常見的臨床難題，盡管目前仍無法明確其是否為一獨(dú)立類型。

⑦暴發(fā)型結(jié)腸炎:該名詞出現(xiàn)于1950年，系指單次發(fā)作并于1年內(nèi)致死的病例［23］，后用于指癥狀嚴(yán)重，血便10次/d以上，伴全身性中毒癥狀或中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。該型患者須立即入院接受強(qiáng)化治療，僅70%的患者對強(qiáng)化治療有應(yīng)答。歐洲CD和結(jié)腸炎組織(ECCO)［8］/美國 胃 腸 病 學(xué) 院 (ACG)［24］/英 國 胃 腸 病 學(xué) 會(BSG)［25］均推薦根據(jù)改良Truelove和 Witts疾病嚴(yán)重程度分型定義重度結(jié)腸炎，“暴發(fā)型結(jié)腸炎”因概念不統(tǒng)一而易造成認(rèn)識的混亂，本次共識意見建議棄用，將其歸入重度UC中。

2.病變范圍

要點(diǎn):UC的腸道炎癥一般特異地從直腸開始，呈連續(xù)融合性病變。病變范圍可影響治療方案的選擇，決定初始治療以口服藥物和(或)局部給藥開始，決定監(jiān)測的起始時(shí)間和頻度。推薦采用蒙特利爾分型，根據(jù)結(jié)腸鏡下所見炎癥病變累及的最大范圍將UC分為直腸炎(E1)、左半結(jié)腸炎(E2，脾曲以遠(yuǎn))和廣泛結(jié)腸炎(E3，病變超過脾曲)。

瑞典一項(xiàng)納入3117例確診UC患者、隨訪期為1～62年的隊(duì)列研究［26］顯示，診斷時(shí)病變范圍為結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)的顯著獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛結(jié)腸炎患者的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比(實(shí)際發(fā)病率/預(yù)期發(fā)病率)分別為1.7、2.8和14.8。因此，通常建議左半結(jié)腸炎和廣泛結(jié)腸炎患者于癥狀出現(xiàn)的第8～10年開始行結(jié)腸鏡監(jiān)測［27］。

我國UC患者的病變范圍特點(diǎn)與西方相似［28］。為便于數(shù)據(jù)收集，本次共識意見與ECCO 2008共識、亞太胃腸病學(xué)會(APAGE)2010共識一致推薦病變范圍分型首選蒙特利爾分型［29，30］。

此外，少數(shù)UC患者病變呈不連續(xù)分布，如直腸不受累以及闌尾周圍斑片狀炎癥、闌尾跳躍性病變等［31］。新診斷結(jié)腸炎的患者內(nèi)鏡下觀察到并經(jīng)組織學(xué)證實(shí)直腸不受累或存在盲腸斑片狀病變，是進(jìn)行小腸評估的指征。左半結(jié)腸炎或廣泛結(jié)腸炎合并闌尾病變是UC患者的共同特征之一。

3.疾病活動性和嚴(yán)重程度

要點(diǎn):根據(jù)臨床疾病活動性和嚴(yán)重程度對UC進(jìn)行分型十分重要，有助于臨床實(shí)踐中醫(yī)師對患者給出建議和進(jìn)行管理。UC病情分為活動期和緩解期，活動期疾病按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡、活檢組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評估。符合改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型中重度UC標(biāo)準(zhǔn)的患者須立即住院治療，以避免決策延誤所致的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡。

形成一個(gè)簡單、易行的UC嚴(yán)重程度臨床和(或)內(nèi)鏡評分系統(tǒng)是十分必要的，可改善患者管理，有利于治療效果和預(yù)后判斷。目前尚未完全確立統(tǒng)一的UC疾病嚴(yán)重程度指數(shù)，應(yīng)在綜合臨床癥狀和體征(發(fā)熱、稀便次數(shù)、血便、腹痛等)、機(jī)體功能狀態(tài)、客觀指標(biāo)(實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡表現(xiàn)乃至活檢組織病理學(xué)檢查結(jié)果)的基礎(chǔ)上進(jìn)行評估。多年來，多個(gè)疾病活動度指數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)被提出，但均未得到充分驗(yàn)證。

Truelove和Witts于1955年提出的UC疾病嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)易于記憶和實(shí)施［32］，經(jīng)改良后更為實(shí)用且易于掌握。改良Mayo評分更多用于臨床研究的療效評估。需注意的是，疾病活動性是一個(gè)即時(shí)性指標(biāo)，需及時(shí)進(jìn)行評估，并應(yīng)將其與長期病程表現(xiàn)或特點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)如對治療的應(yīng)答情況加以區(qū)分。

在客觀臨床指標(biāo)中，血便頻率、體溫、心率是良好的預(yù)后預(yù)測因素。除急性重度結(jié)腸炎外，CRP作為UC疾病活動性的評估指標(biāo)效果次于CD。

4.腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥

要點(diǎn):UC患者可能出現(xiàn)皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等系統(tǒng)受累等多種腸外表現(xiàn)，并可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變(異型增生)和癌變等并發(fā)癥。

UC的腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥與病變部位、病情嚴(yán)重程度等有關(guān)，幾乎所有器官系統(tǒng)均可累及，最常累及的是眼(如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎)、皮膚黏膜(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病)、關(guān)節(jié)(如外周關(guān)節(jié)炎、脊椎關(guān)節(jié)炎)、腎、肝膽［如脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎(PBS)、膽石癥］、血管系統(tǒng)等［33］，血栓栓塞性疾病一般出現(xiàn)于活動性疾病或廣泛結(jié)腸炎患者［34］。我國2004年1月 ～2007年12月發(fā)表的2549篇相關(guān)文獻(xiàn)共報(bào)道了124 142例UC患者，其中1.5%有腸外表現(xiàn)，0.6%出現(xiàn)并發(fā)癥，僅0.5%接受手術(shù)治療［4］。國內(nèi)學(xué)者對1990～2003年全國11個(gè)城市23個(gè)醫(yī)學(xué)中心3100例住院UC病例的回顧性調(diào)查顯示，近13%的患者有腸外表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛(7.1%)、眼部病變(1.7%)、皮膚損害(1.9%)、口腔潰瘍(1.9%);近11%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肛瘺(0.5%)、肛周膿腫(0.4%)、肛裂(0.4%)、嚴(yán)重出血(7.6%)、腸穿孔(0.8%)、腸梗阻(0.4%)、結(jié)腸癌(0.4%)、淋巴瘤(0.06%)、感染性休克(0.2%)、中毒性巨結(jié)腸(0.1%)、腸套疊(0.03%)、腦梗死(0.03%)［35］。其他國內(nèi)有報(bào)道的并發(fā)癥包括急性缺血壞死性結(jié)腸炎［36］、凝血功能障礙(如靜脈血栓形成)［37］、PBS［38］、脊髓增生異常綜合征［39］等。另有學(xué)者對1990～2003年華中地區(qū)武漢市389例UC患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)5.7%的患者有腸外表現(xiàn)［40］。

①中毒性巨結(jié)腸:是UC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要見于重度UC患者，病死率高達(dá)44%。其臨床特征為全身性中毒癥狀以及節(jié)段性或全結(jié)腸非梗阻性擴(kuò)張＞6 cm［41］。該并發(fā)癥國內(nèi)較少見，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道發(fā)生率為0.9%［42］，全國多中心回顧性調(diào)查顯示發(fā)生率僅為0.1%［35］。如內(nèi)科積極治療24 h無效或發(fā)生腸穿孔、大出血、結(jié)腸進(jìn)行性擴(kuò)張，應(yīng)立即行手術(shù)治療。

②腸穿孔:是UC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常因結(jié)腸鏡操作不當(dāng)或中毒性巨結(jié)腸引發(fā)，病死率約為50%［41］。UC患者自發(fā)性腸穿孔發(fā)生率約為2%，多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)。治療可采取結(jié)腸次全切除+回腸造口術(shù)，待病情穩(wěn)定、病理診斷明確后行二期手術(shù)。

③下消化道大出血:少量出血在IBD患者中很常見，大出血的發(fā)生率約為0% ～6%。盡管較少見，但UC患者中因大出血行結(jié)腸切除術(shù)者仍占10%。出血量與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，嚴(yán)重出血者多為廣泛結(jié)腸炎。如有直腸病變，結(jié)腸切除術(shù)后回直腸吻合口易破裂繼發(fā)術(shù)后出血，臨床報(bào)道其發(fā)生率為0%～12%。

④上皮內(nèi)瘤變和癌變:作為UC的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，亞太地區(qū)UC癌變風(fēng)險(xiǎn)為0.3% ～1.8%［43］。瑞典一項(xiàng)研究［44］顯示，UC確診后10年、20年、25年結(jié)直腸異型增生/CRC累積風(fēng)險(xiǎn)分別為2%、5%和10%。對我國廣東省1997年1月～2007年12月558例確診UC患者的回顧性分析顯示，UC總體癌變風(fēng)險(xiǎn)為1.43%，病程(＞10年)、病變范圍(全結(jié)腸型)和診斷CRC之前存在異型增生為癌變危險(xiǎn)因素，定期內(nèi)鏡隨訪以及使用5－氨基水楊酸(5－ASA)制劑和激素為癌變保護(hù)因素［45］。

⑤其他:貧血為UC常見并發(fā)癥［46］，鐵、維生素B12、葉酸缺乏為常見貧血原因，藥物［AZA、6－MP、柳氮磺砒啶(SASP)］亦可能引起貧血，有腫瘤家族史者還應(yīng)排除腸道腫瘤所致的貧血。巨細(xì)胞病毒性結(jié)腸炎是接受連續(xù)靜脈輸注環(huán)孢素A治療的激素?zé)o效重度UC患者的常見并發(fā)癥，需予更昔洛韋或手術(shù)治療，患者預(yù)后較差［47］。

三、鑒別診斷

要點(diǎn):UC需與各種細(xì)菌感染(如志賀菌、空腸彎曲桿菌、沙門菌、產(chǎn)氣單胞菌、大腸桿菌、耶爾森菌等)引起的急性感染性腸炎，以及腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎、UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒感染等其他感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、缺血性腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎、HIV感染合并的結(jié)腸病變、CD、腸易激綜合征(IBS)、CRC等鑒別。此外，應(yīng)特別注意因下消化道癥狀行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度直乙狀結(jié)腸炎，如不符合UC的其他診斷要點(diǎn)，常為非特異性，需認(rèn)真尋找病因，觀察病情變化。

1.急性感染性腸炎:多急性起病，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，腹痛較明顯，可表現(xiàn)為膿血便，糞便常規(guī)或病原學(xué)檢查可檢出病原體，抗菌藥物治療有效。鑒別的關(guān)鍵是隨訪，類似病例一般暫不診斷為UC，亦不宜使用激素治療。急性感染性腸炎具有自限性，一般在3 ～4 周內(nèi)恢復(fù)［48］。

2.腸結(jié)核:亞太地區(qū)結(jié)核病患病率較高，UC須與腸結(jié)核鑒別。需進(jìn)行的檢查包括胸部X線檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)、結(jié)核分枝桿菌特異性干擾 素－γ 釋 放 測 定 T－SPOT.TB、QuantiFERON－TB Gold In－Tube［49］。此外還可行診斷性抗結(jié)核治療，如治療4周左右患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)、2～3個(gè)月后結(jié)腸鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)腸黏膜病變明顯改善，則支持腸結(jié)核的診斷，僅有臨床癥狀好轉(zhuǎn)不能作為支持腸結(jié)核診斷的有力證據(jù)。

3.抗菌藥物相關(guān)性腸炎:包括假膜性腸炎和出血壞死性結(jié)腸炎，患者有廣譜抗菌藥物應(yīng)用史，內(nèi)鏡活檢黏膜以及糞便涂片或培養(yǎng)可見艱難梭菌，糞便艱難梭菌毒素試驗(yàn)陽性。

4.阿米巴腸病:病變主要侵犯右半結(jié)腸，但亦可累及左半結(jié)腸。結(jié)腸潰瘍較深、邊緣潛行，潰瘍間黏膜多正常。糞便或結(jié)腸鏡下所取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊?；颊哐灏⒚装涂贵w陽性，抗阿米巴治療有效。

5.腸道血吸蟲病:有疫水接觸史，常有肝脾腫大。糞便檢查可見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。急性期結(jié)腸鏡檢查可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理學(xué)檢查可見血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查亦有助鑒別。

6.CD:詳見本次共識意見CD鑒別診斷部分。

7.IBS:結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變的證據(jù)，活檢標(biāo)本組織學(xué)表現(xiàn)無異常，心理治療有效。

8.CRC:直腸癌直腸指檢可觸及腫塊，結(jié)腸鏡以及影像學(xué)檢查有鑒別診斷價(jià)值，血清CEA水平升高有提示作用，內(nèi)鏡活檢標(biāo)本病理檢查可確診。須注意長期重度UC可導(dǎo)致結(jié)直腸異型增生和CRC。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

要點(diǎn):強(qiáng)調(diào)糞常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次。UC缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，CRP、ESR是重度UC療效評價(jià)的有效指標(biāo)。此外，糞便鈣衛(wèi)蛋白等中性粒細(xì)胞源性蛋白質(zhì)的檢測亦有一定意義。對于UC的診斷，目前尚缺乏有效的血清學(xué)或基因型標(biāo)記物。

UC患者就診時(shí)建議行血常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、CRP 和 ESR 檢查［1，50］?；顒有?UC 一般伴有貧血、低蛋白血癥以及CRP、ESR升高，這些指標(biāo)亦可作為急性重度UC患者需行結(jié)腸切除術(shù)的預(yù)測指標(biāo)［51］。輕中度直腸UC上述指標(biāo)可能不出現(xiàn)異常，慢性UC可能出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)增加，伴感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。CRP與UC(除直腸炎)疾病活動性和嚴(yán)重程度顯著相關(guān)［52，53］，但 CRP和 ESR 均不足以鑒別UC與感染性結(jié)腸炎或其他原因所致的結(jié)腸炎。

中性粒細(xì)胞源性蛋白質(zhì)如鈣衛(wèi)蛋白、彈性蛋白酶、溶菌酶、S100A12、乳鐵蛋白等在IBD患者的糞便中表達(dá)增高，可輔助IBD的診斷以及預(yù)后和疾病活動性評估，目前我國臨床常用的IBD糞便炎癥標(biāo)記物為鈣衛(wèi)蛋白和乳鐵蛋白［54，55］。有研究［56］發(fā)現(xiàn)糞便鈣衛(wèi)蛋白與活動期UC內(nèi)鏡分級的相關(guān)性高于CRP和ESR，可客觀反映UC炎癥活動情況。然而，鈣衛(wèi)蛋白與其他糞便標(biāo)記物一樣缺乏鑒別炎癥類型的特異性，使之在UC診斷中的應(yīng)用受限。

UC患者血清中可檢出一些自身抗體，其中最重要的是核周型中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(pANCA)，可作為鑒別UC與CD的重要分子標(biāo)記物［57，58］，但pANCA用于診斷UC的敏感性很低，不推薦用于UC的診斷。血清自身抗體診斷UC的特異性和準(zhǔn)確性亦有待提高，但其檢測在臨床上仍有一定實(shí)用性。

IBD尤其是CD具有遺傳易感性，與UC遺傳易感性關(guān)系最為密切的是HLA基因［59，60］。國內(nèi)研究顯示 PPAR－γ、MIF－173、TNF－α 基因多態(tài)性與中國漢族人群的UC發(fā)病相關(guān)［61］。鑒于UC是一個(gè)復(fù)雜的多因素疾病，某一基因突變可能只是部分參與其發(fā)病機(jī)制，因此在臨床診斷中不推薦行相關(guān)基因型檢測。

五、發(fā)病相關(guān)因素

要點(diǎn):雖然UC的病因尚不十分清楚，但研究顯示吸煙、闌尾切除術(shù)在其發(fā)病進(jìn)程中起保護(hù)作用，而戒煙則為危險(xiǎn)因素，家族史為最大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。非甾體消炎藥(NSAIDs)的使用可能與UC的惡化關(guān)系密切，而短期環(huán)氧合酶－2(COX－2)抑制劑治療是安全的;長期使用抗菌藥物和腸道感染是UC發(fā)病的危險(xiǎn)因素;隨著現(xiàn)代社會工作、生活壓力的增大，應(yīng)激和心理因素在UC發(fā)病中日益顯現(xiàn)出重要作用。

1.吸煙和戒煙:吸煙對UC的發(fā)生、復(fù)發(fā)具有保護(hù)作用，而戒煙為UC的危險(xiǎn)因素［62，63］。已戒煙的UC患者重新吸煙能改善癥狀［64］。

2.闌尾切除術(shù):闌尾切除術(shù)為 UC的保護(hù)因素［63］，校正吸煙等重要影響因素后，在20歲之前行闌尾切除術(shù)仍有相當(dāng)顯著的保護(hù)作用［65］。

3.家族史:陽性家族史是UC非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IBD的發(fā)病具有家族聚集性［66］，西方國家UC患者有陽性家族史者達(dá)5% ～18%，而我國有家族史者罕見(僅約 1.48%)［67］。

4.NSAIDs:NSAIDs可抑制前列腺素分泌，增加腸道通透性，從而損傷腸黏膜，因此被認(rèn)為是UC的危險(xiǎn)因素。美國一項(xiàng)研究［68］顯示服用NSAIDs(每月至少15 d)的女性UC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。我國武漢的研究［63］則未發(fā)現(xiàn)NSAIDs服用者與未服用者的UC發(fā)生率有明顯差異。盡管如此，仍建議避免長期服用NSAIDs，以免引起其他器官系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

5.抗菌藥物:生理狀態(tài)下，腸道菌群的組成處于相對平衡狀態(tài)，與腸道的代謝、營養(yǎng)、免疫功能關(guān)系密切，并能抵御外來微生物入侵。長期使用抗菌藥物可改變腸道菌群組成，進(jìn)而損傷腸黏膜，因此被視為 IBD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素［69，70］。

6.腸道感染:腸道感染作為UC危險(xiǎn)因素的機(jī)制可能與抗菌藥物相同，即通過破壞腸道微生態(tài)平衡而損傷腸黏膜。國內(nèi)外研究［71，72］均證實(shí)腸道感染可增加UC近、遠(yuǎn)期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

7.應(yīng)激和心理因素:應(yīng)激在IBD的病因和發(fā)病機(jī)制中起重要作用［73，74］?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，社會和人際關(guān)系日趨復(fù)雜，工作、生活壓力日益增大，緊張度隨之升高，因此臨床醫(yī)師在UC診治中應(yīng)注意患者的心理應(yīng)激問題。

六、療效標(biāo)準(zhǔn)

要點(diǎn):UC的臨床療效評價(jià)分為完全緩解、有效、無效和復(fù)發(fā)。

1.完全緩解:指臨床癥狀緩解即排便≤3次/d、無血便、無里急后重，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常。

目前判斷“完全緩解”的標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)于臨床癥狀緩解的定義已達(dá)成共識，但對內(nèi)鏡下黏膜愈合是否應(yīng)作為緩解指標(biāo)仍存在爭議，近數(shù)十年來對黏膜愈合內(nèi)鏡評分標(biāo)準(zhǔn)的研究亦未達(dá)成共識。有研究顯示黏膜愈合與炎癥減輕和激素用量減少顯著相關(guān)，是提示治療效果和長期預(yù)后的可靠指標(biāo)［75］。然而一項(xiàng)前瞻性研究［76］顯示結(jié)腸鏡檢查結(jié)果僅在7.6%的UC病例評估中對臨床治療選擇產(chǎn)生影響。

2.有效:指臨床癥狀好轉(zhuǎn)，疾病活動度評分下降＞30%，便血量減少，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥或假息肉形成。

“有效”的判斷大體上以上述標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，但可能因參照的疾病活動度評分標(biāo)準(zhǔn)不同而存在細(xì)節(jié)上的差異。常用評分標(biāo)準(zhǔn)包括Truelove和Witts分型、Powell－Tuck指數(shù)、Mayo評分、簡化臨床結(jié)腸炎活動度指數(shù)(SCCAI)、Lichtiger評分、Rachmilewitz臨床和內(nèi)鏡活動度指數(shù)等。

3.無效:臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查和病理檢查結(jié)果均無改善。

4.復(fù)發(fā):療效評價(jià)為緩解后，無論是否經(jīng)過藥物治療，再次出現(xiàn)血便等UC癥狀。

目前對“復(fù)發(fā)”的判斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議，觀點(diǎn)之一為再次出現(xiàn)血便為判斷復(fù)發(fā)的關(guān)鍵指標(biāo)，亦有觀點(diǎn)認(rèn)為綜合排便次數(shù)增加伴血便和結(jié)腸鏡檢查異常方可判斷為復(fù)發(fā)，爭議的焦點(diǎn)為內(nèi)鏡表現(xiàn)能否作為判斷復(fù)發(fā)的依據(jù)。與黏膜愈合能否作為UC緩解指標(biāo)一樣，該爭議的核心問題為:內(nèi)鏡表現(xiàn)能否在有明確臨床表現(xiàn)時(shí)提供更進(jìn)一步的證據(jù)。常規(guī)內(nèi)鏡檢查對疾病活動性的評估常與組織病理學(xué)評估有一定差異，內(nèi)鏡表現(xiàn)正常者的活檢組織亦可能存在組織病理學(xué)改變，應(yīng)用放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等新的內(nèi)鏡技術(shù)可提高UC復(fù)發(fā)的檢出率［77］。

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