龔紅霞 許建榮

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院放射科(200127)

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種病因不明的胃腸道慢性非特異性炎癥性疾病，以病情反復(fù)緩解和復(fù)發(fā)為主要特點(diǎn)，從口腔至肛門的各段消化道均可受累，病變呈節(jié)段性、跳躍式分布，多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，尤其是距回盲瓣15～25 cm的末段回腸。小腸鋇劑灌腸檢查(small-bowel follow-through，SBFT)為既往常用CD影像學(xué)檢查方法，超過70%的病例通過SBFT可發(fā)現(xiàn)小腸受累。但SBFT對(duì)活動(dòng)期CD的診斷存在局限性，不能很好地顯示腸壁和腸外病變，且檢查時(shí)需插管，操作復(fù)雜，患者耐受性低。CT和MR腸道顯像(CT/MR enterography)或腸道造影(CT/MR enteroclysis)是評(píng)價(jià)CD腸壁、腸外改變及其并發(fā)癥的有效手段［1～3］，本文對(duì)CD的CT和MRI檢查方法及其主要表現(xiàn)作一簡(jiǎn)介。

一、腸道準(zhǔn)備

小腸是消化道中最長(zhǎng)的一段，各部分相互重疊、盤曲，因此小腸疾病的診斷一直是臨床難點(diǎn)之一。良好的腸道充盈是提高小腸病變CT、MRI診斷敏感性和特異性的前提條件，充盈不佳的腸袢易與膿腫、腫塊或增大的淋巴結(jié)相混淆，從而導(dǎo)致誤診。

1.腸道清潔:檢查前3 d禁行胃腸道鋇餐檢查。檢查前1 d中午進(jìn)無渣半流質(zhì)飲食，此后每3 h口服5%葡萄糖注射液500 mL，晚8:00口服復(fù)方聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)電解質(zhì)散(商品名:和爽，深圳萬和制藥有限公司)，用法、用量參照說明書，晚10:30再次口服5%葡萄糖注射液500 mL。檢查當(dāng)日空腹。

2.腸道充盈:腸道充盈的方法分為口服法和插管法，其中插管法與小腸插管造影的準(zhǔn)備方法基本相同，插管過程患者痛苦大，目前已基本不再使用。在CT腸道顯像中，口服對(duì)比劑有陽(yáng)性(1.3% ～5%泛影葡胺、碘海醇、1%硫酸鋇混懸液等)、中性(水、復(fù)方PEG電解質(zhì)散等)和陰性對(duì)比劑(Mucofalk等)三種［4～6］。MR胃腸道顯像的對(duì)比劑分為陽(yáng)性、陰性和雙相對(duì)比劑三種。陽(yáng)性對(duì)比劑使胃腸腔內(nèi)呈高信號(hào)，包括正鐵檸檬酸銨、釓劑溶液、礦物油等。陰性對(duì)比劑使胃腸腔內(nèi)呈低信號(hào)，分為超順磁性、抗磁性和氣體對(duì)比劑三類。水性溶液是MR胃腸道顯像較理想的雙相對(duì)比劑［7］，在T1WI圖像上呈低信號(hào)，在T2WI圖像上呈高信號(hào)。復(fù)方PEG電解質(zhì)散溶液為等滲溶液，具有無毒性、不被腸道吸收、較少引起嘔吐、患者耐受性高等優(yōu)點(diǎn)，且能刺激腸蠕動(dòng)，有利于對(duì)比劑快速通過小腸，因此成為目前CT和MR腸道顯像較常用的腸道充盈劑［8］。充盈方法為掃描前30 min口服腸道充盈混合液1000～2000 mL(每1000 mL混合液由復(fù)方PEG電解質(zhì)散溶于1000 mL溫水配制而成)，掃描前10 min肌肉注射東莨菪堿注射液20 mg(有禁忌證者除外)，掃描前即刻口服飲用水約200 mL，準(zhǔn)備檢查。

除選擇合適的腸道對(duì)比劑和引入方法外，如何使所有小腸段均能良好充盈亦是一個(gè)非常關(guān)鍵的問題。以小腸黏膜展開(不糾集成團(tuán))、腸壁顯示清晰、診斷醫(yī)師能判斷該段小腸是否正常作為充盈良好的標(biāo)準(zhǔn)，比較口服腸道充盈液量＜1500 mL和≥1500 mL的兩組患者的充盈情況，結(jié)果顯示兩組間回腸中部、回腸下部充盈良好率無明顯差異，其余各段小腸充盈良好率均為≥1500 mL組顯著優(yōu)于＜1500 mL組(見圖1)。因此，口服盡可能多的腸道充盈液是取得良好充盈的關(guān)鍵。

圖1 口服不同量腸道充盈液組間各段小腸充盈情況比較

二、成像技術(shù)

1.CT掃描:平掃一次屏氣完成全腹掃描，范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。增強(qiáng)行雙期掃描，以高壓注射器靜脈注射碘海醇注射液(300 mg I/mL)100～120 mL，速度為 3.5 mL/s，增強(qiáng)動(dòng)脈期采用 SmartPrep Rx監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)取腸系膜上動(dòng)脈水平腹主動(dòng)脈，時(shí)間密度曲線峰值達(dá)50 Hu時(shí)啟動(dòng)掃描，增強(qiáng)門脈期與動(dòng)脈期間隔25 s。掃描參數(shù):120 kV，平掃時(shí)相250～280 mA，增強(qiáng)時(shí)相350～400 mA，層厚10 mm，螺距1.375∶1，進(jìn)床速度27.5 mm/s，重建層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm。

2.MRI掃描:掃描序列包括橫斷位 T1W/SEEPI、T2W/TSE、T1W/SPIR、T2W/SPI，冠狀位 T2W、T2W/SPIR、MIP/3D水成像，彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)和增強(qiáng)掃描。

三、CD的CT表現(xiàn)

1.常見CT表現(xiàn):包括腸壁增厚、腸腔狹窄、瘺管和竇道形成、炎癥包塊和膿腫形成、病變跳躍式分布、腸系膜血管增生、腸系膜淋巴結(jié)影等(見圖2)。腸壁增厚是CD最常見的CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)率高達(dá)83%［9］。正常小腸壁厚度不超過3 mm，腸腔寬度不超過3 cm，腸壁厚度達(dá)到或超過4 mm可判為異常［10］。病變腸管腸壁一般增厚達(dá)5～10 mm，最高可達(dá)20 mm甚至以上。末段回腸受累最為多見，亦可累及消化道其他部位。腸壁增厚可呈分層狀或單層增厚［11］，分層狀增厚主要由腸壁充血、水腫引起，單層均勻增厚主要由腸壁纖維組織增生引起。腸腔狹窄多由腸壁增厚引起，亦可由腸外腫塊或膿腫壓迫所致。急性活動(dòng)期病變腸壁水腫明顯、腸腔狹窄可致腸梗阻，后者因腸缺血引起腸壁水腫、增厚而呈“靶征”。CT腸道顯像可見腸管擴(kuò)張、積液、積氣，伴有單個(gè)或多個(gè)節(jié)段腸壁增厚，病變段腸管周圍脂肪間隙模糊，與正常腸段分界清楚。慢性期病變腸壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少，纖維組織增生，形成腸壁纖維化［9］。腸系膜受累亦較常見，受累腸段旁腸系膜脂肪纖維性增生，導(dǎo)致腸系膜增厚，病變腸袢與正常腸袢分離，腸間距增大;腸管與腸系膜交界面模糊，系膜脂肪組織密度增高;腸系膜淋巴結(jié)腫大，一般為3～8 mm;增強(qiáng)掃描可見病變腸袢腸系膜血管增生、擴(kuò)張、扭曲，血管弓與腸壁間距增大，沿腸壁呈梳狀排列，稱為“木梳征”［12］。CT是疑診CD腸外并發(fā)癥者的首選影像學(xué)檢查方法［13］，與其他方法相比能更好地顯示瘺口、竇道與周圍臟器的關(guān)系。

2.疾病活動(dòng)度評(píng)估:①腸壁增厚:腸壁增厚與CD 活動(dòng)指數(shù)(CDAI)呈正相關(guān)(r=0.7)［5］。②腸壁密度:活動(dòng)期病變腸壁密度顯著高于緩解期(95 Hu對(duì) 65 Hu，P ＜ 0.002)［14］。③腸壁分層強(qiáng)化:“靶征”即腸壁分層強(qiáng)化提示活動(dòng)期病變［11，15］，腸壁分層消失往往提示腸壁纖維化。④周圍血管改變:活動(dòng)期、過渡期、緩解期CD結(jié)腸、小腸周圍顯著血管影的檢出率分別為81%、33%和0%(P＜0.001)，表明結(jié)腸、小腸周圍顯著血管影提示疾病處于臨床活動(dòng)期和進(jìn)展期［16］。⑤腸外改變和并發(fā)癥:活動(dòng)期病變腸系膜累及率顯著高于緩解期(89.2%對(duì)38%，P ＜0.001)，并可見膿腫、蜂窩織炎、瘺管、腸梗阻、胰腺炎等并發(fā)癥［14］。

3.治療方案制定:以影像學(xué)表現(xiàn)為基礎(chǔ)的疾病活動(dòng)度以及病變復(fù)發(fā)、惡化的評(píng)估，有助于臨床醫(yī)師制訂合理的治療方案。CT腸道顯像有助于鑒別活動(dòng)期CD與纖維化所致的腸腔狹窄［17］。炎癥活動(dòng)所致的腸腔狹窄、梗阻可通過加強(qiáng)藥物治療得以緩解。慢性期病變由于纖維化和瘢痕收縮，常表現(xiàn)為受累腸管固定、狹窄，腸壁增厚、分層消失，增厚的腸壁均勻強(qiáng)化，此時(shí)抗炎治療效果不佳，常需手術(shù)切除梗阻腸段或?qū)嵤┆M窄松解術(shù)。

四、CD的MRI表現(xiàn)

1.常見MRI表現(xiàn):與CT表現(xiàn)大致相仿，主要為腸壁增厚、僵硬，腸黏膜皺襞增粗、減少或消失，腸系膜血管增生，系膜脂肪信號(hào)變化，瘺管、竇道、膿腫形成等(見圖3)。腸外竇道和瘺管在T1WI圖像上呈線樣或管狀低信號(hào)影，由一段腸管延伸至另一段腸管或其他臟器，在T2WI圖像上則呈高信號(hào);如發(fā)生外瘺，可見瘺口周圍皮下脂肪缺損;病灶周圍受累肌肉表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)和T2WI高信號(hào)影［18］。盆腔MRI檢查有助于確定肛周病變的位置和范圍，了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關(guān)系［19］。

2.DWI評(píng)估疾病活動(dòng)度:DWI評(píng)估CD疾病活動(dòng)度(尤其是小腸病變)的準(zhǔn)確性高，在不需要特別準(zhǔn)備以及任何腸道對(duì)比劑的情況下，活動(dòng)期病變腸段在DWI圖像上呈明顯高信號(hào)，診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性達(dá) 86.0% ～94.7%、81.4% ～ 82.4% 和82.4% ～ 86.8%［20，21］。而表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)的測(cè)定可驗(yàn)證肉眼觀察的準(zhǔn)確性，并能定量分析疾病活動(dòng)度。炎癥活動(dòng)的腸段彌散受限，ADC顯著低于炎癥不活動(dòng)的腸段和正常腸段［20～22］。炎癥活動(dòng)腸段彌散受限的原因有待進(jìn)一步探討，可能的解釋為活動(dòng)期病變腸段黏膜固有層和黏膜下層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞密度和黏度增加，淋巴管間隙擴(kuò)張，肉芽腫形成，使細(xì)胞外間隙變窄，導(dǎo)致腸壁水分子彌散受限［22］。

圖2 CD常見CT表現(xiàn)

圖3 CD常見MRI表現(xiàn)

五、CT和MRI的診斷價(jià)值比較

CT檢查普及度高、成像速度快(＜5 s)，空間分辨率高，可進(jìn)行多平面重建，但具有電離輻射(可顯著增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)［23］)，對(duì)早期病變的顯示有一定局限性，且不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)成像。MRI無電離輻射，軟組織對(duì)比良好，可進(jìn)行多平面成像和動(dòng)態(tài)成像，但與CT一樣對(duì)早期病變的顯示有一定局限性［10，19，24］。兩者均能全面顯示小腸、結(jié)腸、肛周受累情況，準(zhǔn)確評(píng)估腸壁、腸外改變和并發(fā)癥，對(duì)腸外并發(fā)癥如瘺管、竇道、膿腫等的顯示顯著優(yōu)于傳統(tǒng)檢查，并有助于評(píng)估疾病活動(dòng)度，可為CD的臨床評(píng)價(jià)和治療方案選擇提供更多信息。CT和MRI診斷CD的敏感性均可達(dá)95%，兩者敏感性雖相似，但MRI的成像質(zhì)量略低于 CT［10，25］。盡管兩者對(duì) CD 的診斷效果相仿，但MRI無電離輻射，對(duì)于需要經(jīng)常復(fù)查的病例，MRI可能更為適用。

六、結(jié)語

綜上所述，CT和MR腸道顯像可以很好地顯示CD的腸壁增厚分層、腸腔狹窄、腸系膜受累以及腸外并發(fā)癥等，并可有效判斷疾病活動(dòng)度，兩者在CD診斷中的作用日益受到重視。

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