克羅恩病反復腸梗阻、回盲部潰瘍1例

李融融 楊 紅 吳 東 李景南 馬志強

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院內科1(100730) 消化科2 外科3

病例:患者男，27歲，因“反復腹痛4年”于2010年4月收入我院消化內科。患者4年來反復發(fā)作中上腹痛，疼痛延及右下腹，以夜間為著，偶可及腸型，伴排便次數(shù)增多，3～5次/d，大便不成形或形狀變細，排氣排便或禁食后腹痛可緩解，無反酸、惡心、嘔吐。外院行結腸鏡檢查示回盲部和升結腸近段不規(guī)則潰瘍，升結腸多發(fā)性息肉，管腔狹窄。病理學檢查示黏膜中-重度慢性活動性炎癥伴潰瘍形成，炎性肉芽組織增生。予抑酸、抗炎、調節(jié)腸道菌群藥物、美沙拉秦治療，患者癥狀無明顯改善，消瘦納差明顯，發(fā)生不完全性腸梗阻。

患者幼年有結核接觸史。4年間出現(xiàn)4次肛周潰瘍，可自行愈合。2008年出現(xiàn)尿道口痛性潰瘍，自愈。反復口腔潰瘍，1～2次/月。入院查體:慢性病容，消瘦，全身淺表淋巴結未捫及腫大，前胸、后背可見散在毛囊炎樣丘疹，心肺無異常。右下腹肌衛(wèi)增強，可及壓痛，無反跳痛，肝脾未及。肛周肘膝位3點、9點方向可見灰白色圓形瘢痕。

患者入院后實驗室檢查示血、尿常規(guī)(-);糞潛血(+);ESR 27 mm/h;CRP 49.2 mg/L;抗核抗體(ANA)(-)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)(-)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)(-)、人抗釀酒酵母抗體(ASCA)(-);針刺試驗(-);人類白細胞抗原(HLA)-B5(+)(有交叉反應);鋇劑灌腸示回盲部和升結腸黏膜不規(guī)則，多發(fā)性充盈缺損，局部腸腔變窄(見圖1A);腹部CT示末端回腸、盲腸、下段升結腸、回盲部管壁增厚，腔內可見多發(fā)結節(jié)狀增殖灶，管腔狹窄，黏膜破壞(見圖1B);胸部CT、結核菌素(PPD)試驗、淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素測定A+B均為(-);結腸鏡檢查示回盲瓣結構紊亂，可見結節(jié)增生和大小不等的不規(guī)則潰瘍，回盲瓣破壞(見圖1C);病理學檢查可見炎性滲出物、肉芽組織、淋巴濾泡形成;活檢組織抗酸染色(-);分枝桿菌快速培養(yǎng)(-);改良羅氏法大便分枝桿菌培養(yǎng)示結核分枝桿菌(+)。給予異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)四聯(lián)抗結核治療，腹痛加重，組織培養(yǎng)藥敏示結核分枝桿菌對多種抗結核藥物不敏感。予INH+RFP+PZA+EMB四聯(lián)藥物先后聯(lián)合克拉霉素、左氧氟沙星、阿米卡星規(guī)律抗結核治療3個月，腹痛再發(fā)加重，出現(xiàn)腸梗阻，遂轉入我院外科行剖腹探查手術。術中見回盲部升結腸一巨大潰瘍，升結腸至肝曲呈攣縮狀，腸壁增厚，質韌，與側腹壁、后腹膜緊密黏連，切除末段回腸至橫結腸近段的右半結腸(見圖2A、2B);病理學檢查可見回腸、結腸節(jié)段性全層炎，局部腸黏膜缺失，并可見裂隙狀潰瘍和炎性增生性息肉(見圖2C);淋巴結細菌培養(yǎng)未見抗酸桿菌。綜合患者的臨床資料和輔助檢查，診斷為克羅恩病。停止抗結核治療，予潑尼松40 mg/d，并逐漸加用硫唑嘌呤50 mg/d控制病情。激素應用1個月后逐漸減量，每2周減5 mg，減至25 mg/d后每2周減2.5 mg，逐漸至減停?；颊吒雇窗Y狀明顯緩解，炎性指標降至正常，排便排氣通暢，營養(yǎng)狀況改善，無明顯不適主訴，后返回當?shù)蒯t(yī)院隨診。

圖1 影像學和內鏡表現(xiàn)

圖2 術中和病理表現(xiàn)

討論:回盲部潰瘍鑒別診斷較困難，易混淆的疾病包括腸結核、克羅恩病、腸淋巴瘤、腸白塞病等。上述疾病的臨床癥狀、病理特點、影像學和內鏡表現(xiàn)不易完全區(qū)分，常使診療陷入困境。如何及時明確診斷避免延誤病情是診治該類患者的首要任務。

本例患者是青年男性，表現(xiàn)為升結腸、回盲部不規(guī)則潰瘍，伴腸壁增厚、腸腔狹窄，病程中反復口腔潰瘍、肛周潰瘍、尿道口潰瘍。首先考慮為克羅恩病或腸白塞病，但針刺試驗陰性，美沙拉秦療效不佳。患者幼年有結核接觸史，改良羅氏法大便分枝桿菌培養(yǎng)陽性，遂予規(guī)律抗結核治療3個月，但病情逐漸加重，腸梗阻反復發(fā)生。本例患者藥物治療療效不佳，存在腸穿孔的風險，尋找適當時機手術有助診治。最終手術病理明確診斷為克羅恩病，術后給予激素和免疫抑制劑治療，病情好轉。

克羅恩病和腸結核的鑒別診斷是臨床難題。內鏡下腸結核多見回盲瓣腫脹變形、環(huán)形潰瘍、瘢痕或假性息肉形成、腸道病變少于4個部位;克羅恩病多見肛直腸病變、縱行潰瘍、口瘡樣潰瘍、鵝卵石樣改變。但研究顯示，根據(jù)上述表現(xiàn)對患者進行初始診斷，隨訪至患者獲得最后確診，8.0%初始內鏡診斷與隨訪結果相反，4.5% 初始診斷未能定論［1，2］。手術標本由于取材全面，其病理學檢查是鑒別腸結核和克羅恩病的金標準。克羅恩病的病理學表現(xiàn)主要為鋪路石樣改變、裂隙狀潰瘍、黏膜下層增厚、非干酪樣肉芽腫、淋巴細胞聚集;腸結核主要為腸壁和淋巴結干酪樣壞死、黏膜下層閉鎖以及黏膜肌層破壞［3］。裂隙狀潰瘍、鋪路石樣改變對克羅恩病有高度特異性，干酪樣肉芽腫對腸結核有高度特異性［4］。如診斷困難、難以除外腸結核者，予診斷性抗結核治療，2～4周內觀察癥狀改善情況，并于2～3個月后復查結腸鏡再進行鑒別［5］。

本例患者經(jīng)手術病理診斷為克羅恩病，但手術病理未發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫改變且抗酸染色陰性，能否完全排除分枝桿菌感染?研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病與分枝桿菌尤其是鳥型分枝桿菌感染關系密切，可能是克羅恩病的病因之一，但目前尚缺乏大樣本研究支持［6～9］。既往有結核病史的克羅恩病患者應用激素、免疫抑制劑時，需密切隨訪，警惕結核活動。本例患者在隨訪中未觀察到結核癥狀，不考慮腸結核的診斷。

總之，本例患者雖在診治伊始即找到了“明確”病原，但治療過程卻一波三折。密切隨診、及時調整診治思路有助于明確診斷和及時治療。本例患者在病程中應用美沙拉秦治療，但療效不佳，提示藥物療效不能作為診斷疾病的惟一標準。手術病理對明確診斷具有關鍵意義，手術指征、時機的選擇因人、因病而異，須基于全面的臨床觀察、疾病線索的綜合判斷、主次風險的評估和醫(yī)患的真誠溝通上進行抉擇。

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