王二嫚 顏秀娟 綜述 陳勝良 審校

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化科 上海市消化疾病研究所(200001)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄晕改c病，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學和生化學異常。一項亞洲研究［1］表明IBS在中國、印度、馬來西亞的發(fā)病率分別為8.7%、10%、6.8%。目前IBS的病理生理學機制尚未完全明確，且缺乏有效的診斷方法和治療靶點。食物是胃腸道與外界的最直接聯(lián)系，近年來食物因素在IBS中的作用受到廣泛關(guān)注，為IBS的診斷和治療提供了一條新思路。本文就食物因素在IBS中的研究進展作一綜述。

一、食物引發(fā)IBS的臨床特征

研究顯示在普通人群中食物誘發(fā)胃腸道癥狀的發(fā)生率為5% ～45%，在 IBS 患者中為 20% ～67%［2，3］。超過 60%的IBS患者餐后癥狀加重，其中28%發(fā)生在餐后15 min內(nèi)，93%發(fā)生在餐后3 h內(nèi)［4］。食物引發(fā)或加重IBS癥狀的機制主要包括食物過敏、食物不耐受等，相關(guān)胃腸道癥狀具有重疊性和延遲性，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，亦可有口咽部癢感、過敏性皮炎、呼吸困難、心悸、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、哮喘等全身性表現(xiàn)［5，6］。

二、食物引發(fā)IBS的機制

1.食物對腸道的刺激:食物可通過各種物理、化學刺激引起腸道感覺、運動、分泌的改變。攝入食物后胃壁的張力感受器被激活，胃容受性舒張，通過胃-腸反射引起腸道蠕動加快。食物到達小腸后進一步加劇對腸壁的機械性刺激，誘導小腸收縮、結(jié)腸推進加速。部分不易消化的食物如乳糖、果聚糖的攝入可使腸道內(nèi)滲透壓升高。同時腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)增多，細菌酵解作用增強，產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物刺激腸壁，引起腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀［7］。此外，食物中的部分成分可直接轉(zhuǎn)化為調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺的物質(zhì)，如色氨酸可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-羥色胺(HT)，而食物引起的內(nèi)臟痛覺過敏受迷走神經(jīng)-肥大細胞-5-HT3受體通路調(diào)控，5-HT濃度水平與胃腸道敏感性密切相關(guān)［8，9］。IBS患者內(nèi)臟敏感性高于正常人，食物因素導致的腸道功能紊亂在IBS患者中更易發(fā)生，但部分作用機制存在爭議。Ludidi等［10］的研究表明，IBS患者癥狀的嚴重程度與飲食中脂肪、色氨酸的含量呈正相關(guān)。然而，Clarke等［11］的研究顯示，IBS患者體內(nèi)降解色氨酸的吲哚胺2，3-雙加氧酶活性顯著高于普通人群，導致食物中色氨酸降解增多，5-HT生成減少。上述研究提示IBS患者內(nèi)臟敏感性增強的機制較為復雜，可能由多種生理功能紊亂導致。

2.食物過敏:食物過敏是指攝入某種食物后引起IgE或非IgE介導的變態(tài)反應。胃腸道的食物過敏可不出現(xiàn)全身性反應，僅局限于胃腸道黏膜。腸黏膜上的M細胞可協(xié)助食物過敏原穿過腸上皮細胞，并將其呈遞給輔助性T細胞。在食物過敏的患者體內(nèi)，輔助性T細胞被激活后與B細胞相互作用，誘導免疫蛋白產(chǎn)生。同時，肥大細胞數(shù)目增加，釋放大量介質(zhì)作用于鄰近神經(jīng)纖維，使腸道運動和感覺異常［12，13］。研究［12］顯示 IBS 患者腸黏膜表面肥大細胞較正常人群浸潤增加，脫顆粒的肥大細胞數(shù)量增多，且多位于腸道神經(jīng)纖維附近，其釋放的纖維蛋白溶解酶和組胺可使腸道神經(jīng)功能紊亂，導致腸道高敏感。食物過敏引發(fā)的IBS須與單純食物過敏引發(fā)的胃腸道癥狀鑒別。近來研究［14］發(fā)現(xiàn)麩質(zhì)過敏性腸病(乳糜瀉)的臨床表現(xiàn)與IBS極其相似，且其可與IBS同時存在，患者易被誤診為IBS。

3.食物不耐受:食物不耐受由非免疫因素介導，與食物成分(如組胺、亞硫酸鹽、咖啡因)、機體相關(guān)酶類缺乏(如乳糖酶缺乏)、特異性代謝異常(如半乳糖血癥)等因素有關(guān)。研究顯示50%～90%的IBS由食物不耐受引起。未能完全消化吸收的食物在腸腔中聚集可引起腸腔內(nèi)滲透壓升高、腸黏膜的機械性刺激增加、腸道菌群失調(diào)等改變，引發(fā)胃腸道運動、分泌、感覺異常，誘發(fā)或加重IBS癥狀［5］。

4.食物與腸道菌群:生理情況下，小腸內(nèi)未能消化吸收的食物在進入結(jié)腸后被細菌酵解產(chǎn)生氣體和少量有毒物質(zhì)，此類代謝物質(zhì)的產(chǎn)生與腸道菌群種類相關(guān)［15］。IBS患者常伴有腸道菌群紊亂、腸內(nèi)容物酵解異常，可產(chǎn)生大量乙醇、丁醛、甲醛、丙酮醛等物質(zhì)，此類物質(zhì)又可激活細菌的鈣離子信號通路誘導細菌異常增殖，加重菌群失調(diào)［6，16］。研究［12］發(fā)現(xiàn)便秘型、腹瀉型IBS患者腸道內(nèi)菌群改變有所不同，兩類患者腸道內(nèi)的擬桿菌、梭桿菌數(shù)量均較正常人顯著升高，但腹瀉型IBS患者腸道內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量較正常人顯著減少，而便秘型IBS與正常人相比無明顯差異。

三、食物引發(fā)IBS的診斷

1.皮膚點刺試驗(skin prick test，SPT):SPT系利用注射器將可疑食物過敏原的抽提物刺入前臂掌側(cè)皮膚，15～20 min后觀察針刺部位反應，根據(jù)結(jié)節(jié)大小確診。研究［12］顯示IBS患者SPT陽性率顯著高于正常人群。SPT具有操作簡便、費用便宜等優(yōu)點，但由于其檢測食物引發(fā)IBS的相關(guān)抗原和評價方法尚未統(tǒng)一，臨床上該試驗主要用于食物過敏的診斷，對食物引發(fā)IBS僅具有提示作用。

2.安慰劑雙盲對照試驗:當懷疑患者的IBS癥狀是由某種食物引起時，如限制攝入該食物后患者癥狀好轉(zhuǎn)，重新攝入該食物后癥狀加重，即可判定患者對此食物過敏或不耐受。該試驗是診斷食物過敏或不耐受的有效方法，但由于試驗耗時長、對食物過敏和食物不耐受不具鑒別作用等，目前臨床應用較少［12］。

3.血清IgG檢測:研究［17］表明進食普通食物后，IBS患者血清特異性IgG抗體滴度較正常人顯著升高，但升高程度與癥狀嚴重程度不相關(guān)。Atkinson等［18］的研究顯示IBS患者接受排除所有產(chǎn)生IgG抗體食物的飲食后IBS癥狀顯著改善，提示基于食物IgG抗體的食譜排除療法有助于明確患者對食物的敏感性。

4.血清IgE檢測:血清IgE對過敏反應具有較高的診斷價值，目前研究［12］認為消化道食物過敏所引起的高敏反應局限在腸道黏膜內(nèi)。直接檢測腸道黏膜IgE對于腸道食物過敏的診斷可能具有更高的價值，但臨床上尚無相關(guān)診斷手段，有待于進一步深入研究。

5.呼氣試驗:呼氣試驗可用于診斷碳水化合物不耐受。囑患者禁食12 h后攝入一定量的可疑碳水化合物，半小時后測定其呼氣中氫、甲烷的含量。但由于小腸細菌過度生長、胃腸轉(zhuǎn)運異常等亦可引起呼氣中氫、甲烷含量升高，而該試驗不能鑒別氣體增加是由何種因素引起的，以致該試驗在臨床上的運用受到一定限制［19，20］。

四、食物引發(fā)IBS的治療措施

1.飲食控制:避免攝入敏感性和吸收性差的食物是治療食物引發(fā)IBS的主要方法。研究［5］表明飲食控制對緩解IBS的有效率為15%～71%。常見的敏感性食物有奶制品、麥麩、辛辣食物、水果、海鮮、油膩食物、酒、茶、咖啡等。對于易引起IBS癥狀的食物，應采用其他食物替代。具體食物的確定主要依據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗和患者自身體會，血清學檢測和SPT有一定輔助診斷價值，必要時可采用安慰劑雙盲對照試驗。Staudacher等［21］的研究表明IBS患者限制低聚糖、雙糖、單糖、多元醇(fermentable oligosaccharides，disaccharides，monosaccharides and polyols，F(xiàn)ODMAPs)攝入后，癥狀明顯緩解。低纖維素飲食被認為是IBS的誘因之一，而高纖維素飲食對IBS 的治療作用仍存在爭議［5，22］。

2.益生菌治療:研究［23］發(fā)現(xiàn)益生菌雖不能改善IBS患者的整體狀況，但對于緩解腹脹、腹瀉具有顯著療效。益生菌可能通過以下機制改善食物引發(fā)IBS的相關(guān)癥狀:①定植于腸道黏膜形成微生物屏障阻止致病菌入侵，維持腸道菌群平衡;②促進腸道黏液、防御素、免疫球蛋白的分泌，增強腸道免疫活性，抑制黏膜炎癥反應;③降低內(nèi)臟敏感性，調(diào)節(jié)腸道動力異常［24，25］。臨床上常用的益生菌制劑主要包括雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌等，但目前益生菌治療IBS的菌株、劑量、療程等尚無統(tǒng)一標準，其治療的有效性和安全性尚需進一步研究。

綜上所述，食物是誘發(fā)IBS的重要因素之一，但其具體機制尚未完全明確，且缺乏有效的診療方法。建立理想的動物實驗模型，并進行大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床試驗將有助于探索食物因素在IBS中的作用機制，為診療提供依據(jù)。

1 Gwee KA，Wee S，Wong ML，et al.The prevalence，symptom characteristics，and impact of irritable bowel syndrome in an asian urban community［J］.Am J Gastroenterol，2004，99(5):924-931.

2 Monsbakken KW，Vandvik PO，F(xiàn)arup PG.Perceived food intolerance in subjects with irritable bowel syndrome--etiology，prevalence and consequences［J］.Eur J Clin Nutr，2006，60(5):667-672.

3 Bhat K，Harper A，Gorard DA.Perceived food and drug allergies in functional and organic gastrointestinal disorders［J］.Aliment Pharmacol Ther，2002，16(5):969-973.

4 Chey WD，Olden K，Carter E，et al.Utility of the RomeⅠand RomeⅡcriteria for irritable bowel syndrome in U.S.women［J］.Am J Gastroenterol，2002，97(11):2803-2811.

5 Eswaran S，Tack J，Chey WD.Food:the forgotten factor in the irritable bowel syndrome［J］.Gastroenterol Clin North Am，2011，40(1):141-162.

6 Campbell AK，Matthews SB，Vassel N，et al.Bacterial metabolic‘toxins’:a new mechanism for lactose and food intolerance，and irritable bowel syndrome［J］.Toxicology，2010，278(3):268-276.

7 Skoog SM，Bharucha AE，Camilleri M，et al.Effects of an osmotically active agent on colonic transit［J］.Neurogastroenterol Motil，2006，18(4):300-306.

8 Morcos A，Dinan T，Quigley EM.Irritable bowel syndrome:role of food in pathogenesis and management［J］.J Dig Dis，2009，10(4):237-246

9 Chen S，Li J，Zhang L，et al.5-HT 3 receptors mediate the time-dependent vagal afferent modulation of nociception during chronic food allergen-sensitized visceral hyperalgesia in rats［J］.Neurogastroenterol Motil，2009，21(11):1222-e113.

10 Ludidi S，Conchillo JM，Keszthelyi D，et al.Does meal ingestion enhance sensitivity of visceroperception assessment in irritablebowelsyndrome［J］?Neurogastroenterol Motil，2012，24(1):47-53，e3.

11 Clarke G，F(xiàn)itzgerald P，Cryan JF，et al.Tryptophan degradation in irritable bowelsyndrome:evidence of indoleamine 2，3-dioxygenase activation in a male cohort［J］.BMC Gastroenterol，2009，9:6.

12 Barbara G，Stanghellini V，De Giorgio R，et al.Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominalpain in irritable bowel syndrome［J］.Gastroenterology，2004，126(3):693-702.

13 Kalliom?ki MA.Food allergy and irritable bowel syndrome［J］.Curr Opin Gastroenterol，2005，21(6):708-711.

14 Verdu EF，Armstrong D，Murray JA.Between celiac disease and irritable bowel syndrome:the＂no man’s land＂of gluten sensitivity［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(6):1587-1594.

15 Dapoigny M，Stockbrügger RW，Azpiroz F，et al.Role of alimentation in irritable bowel syndrome［J］.Digestion，2003，67(4):225-233.

16 Parkes GC，Rayment NB，Hudspith BN，et al.Distinct microbialpopulations exist in the mucosa-associated microbiota of sub-groups of irritable bowel syndrome［J］.Neurogastroenterol Motil，2012，24(1):31-39.

17 Zuo XL，Li YQ，Li WJ，et al.Alterations of food antigenspecific serum immunoglobulins G and E antibodies in patientswith irritablebowelsyndromeand functional dyspepsia［J］.Clin Exp Allergy，2007，37(6):823-830.

18 Atkinson W，Sheldon TA，Shaath N，et al.Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome:a randomised controlled trial［J］.Gut，2004，53(10):1459-1464.

19 Hasler WL.Irritable bowel syndrome and bloating［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol， 2007， 21(4):689-707.

20 Kyaw MH，Mayberry JF.Fructose malabsorption:true condition or a variance from normality［J］. J Clin Gastroenterol，2011，45(1):16-21.

21 Staudacher HM，Whelan K，Irving PM，et al.Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates(FODMAPs)versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome［J］.J Hum Nutr Diet，2011，24(5):487-495.

22 Bijkerk CJ，de Wit NJ，Stalman WA，et al.Irritable bowel syndrome in primary care:the patients’and doctors’views on symptoms， etiology and management［J］.Can J Gastroenterol，2003，17(6):363-368.

23 Ringel-Kulka T，Palsson OS，Maier D，et al.Probiotic bacteria Lactobacillus acidophilus NCFM and Bifidobacterium lactis Bi-07 versus placebo for the symptoms of bloating in patients with functional bowel disorders:a double-blind study［J］.J Clin Gastroenterol，2011，45(6):518-525.

24 O’Mahony L，McCarthy J，Kelly P，et al.Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome:symptom responses and relationship to cytokine profiles［J］.Gastroenterology，2005，128(3):541-551.

25 Quigley EM，F(xiàn)lourie B.Probiotics and irritable bowel syndrome:a rationale for their use and an assessment of the evidence to date［J］.Neurogastroenterol Motil，2007，19(3):166-172.