畢洪鐘 綜述 琚 堅 審校

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院干療消化科(650101)

一、概述

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種以反復(fù)發(fā)作腹痛或腹部不適并伴排便習(xí)慣和(或)糞便性狀改變的功能性腸病，其缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常［1］。羅馬Ⅲ診斷標準［2］將IBS定義為反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，病程6個月以上且近3個月內(nèi)每月發(fā)作至少3 d，并滿足下列特點中的至少2項:①癥狀在排便后改善;②癥狀發(fā)生伴隨排便頻率的改變;③發(fā)作時伴有糞便性狀(外觀)改變。近年IBS的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，發(fā)病率約為10% ～15%［3］，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查報道為5.6%［4］。

目前IBS的發(fā)病機制尚未完全闡明，心理、社會、環(huán)境、遺傳等因素起極為重要的作用。IBS多發(fā)生在伴有不同程度心理調(diào)節(jié)障礙、具有遺傳特征的易患群體，且有明顯的家庭聚集現(xiàn)象［5］。IBS為一種身心疾病［6］，精神心理因素在IBS發(fā)病中的作用越來越受到關(guān)注。過強的應(yīng)激反應(yīng)、焦慮以及抑郁與IBS的發(fā)病密切相關(guān)。

二、行為心理學(xué)療法

在IBS的發(fā)病機制中，生物-心理-社會模式發(fā)揮重要的作用［7］。以往對IBS多采用藥物治療而忽視了對心理因素的關(guān)注。行為心理學(xué)療法旨在通過各種心理療法調(diào)節(jié)患者的情緒情感，減少心理應(yīng)激強度和頻率，通過腦-腸軸的正確反饋達到優(yōu)化腸道功能，減輕腸道和軀體癥狀的作用。

行為心理學(xué)療法屬內(nèi)科治療的補充，臨床上常規(guī)藥物治療IBS的效果往往不理想，導(dǎo)致患者失去治療信心，造成心理情緒障礙，甚至醫(yī)患關(guān)系緊張。因此，重視心理治療具有十分重要的意義［8］。行為心理治療的目的并不是為了完全治愈疾病，而是為了緩解臨床癥狀，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，提高生活質(zhì)量。本文就行為心理學(xué)療法治療IBS的研究進展作一綜述。

三、不同行為心理學(xué)療法在IBS治療中的作用

1.認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT):CBT是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，幫助患者修正不切實際的信念、假設(shè)和自動化思維，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。用于治療IBS的CBT一般由三部分組成:①通過了解患者思想、行為以及對疾病治療的反饋，從中找出患者不合理的想法和異常行為。②深入分析患者的此類想法和行為，使其對疾病癥狀的認識和治療疾病的信心發(fā)生認知上的轉(zhuǎn)變。③通過教育、壓力釋放、自我管理［9］以及行為技術(shù)等方法改變患者的日常不良行為，從而減輕臨床癥狀。CBT能有效緩解IBS癥狀［10］，減輕患者負擔(dān)，提高生活質(zhì)量［11］。Lackner等［12］通過對71例符合羅馬Ⅱ標準的IBS患者進行會話式CBT發(fā)現(xiàn)，4周內(nèi)對CBT有快速應(yīng)答者的癥狀較非快速應(yīng)答者緩解更迅速，且持續(xù)時間更長。Reme等［13］的研究發(fā)現(xiàn)CBT可降低患者的心理壓力，聯(lián)合解痙劑的效果優(yōu)于單用解痙劑。需注意的是，應(yīng)用CBT治療前有必要對患者闡述其作用，Jones等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，患者對CBT治療效果的期望值過高，可能會成為CBT治療IBS癥狀的影響因素，對最終治療效果起積極影響。

2.催眠療法(hypnotherapy):催眠療法系指應(yīng)用催眠方法使患者的意識范圍變得極度狹窄，借助環(huán)境和言語的暗示或使用藥物如2.5%硫噴妥鈉，以消除病理心理和軀體障礙的一種心理治療方法。一項薈萃分析［15］結(jié)果顯示對于IBS患者，催眠療法是有效的治療選擇方案。此療法通過調(diào)整對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，改善腸道癥狀如腹脹、腹痛，緩解心理壓力如焦慮抑郁，并提高生活質(zhì)量［16］。有研究甚至發(fā)現(xiàn)催眠療法可調(diào)節(jié)機體對腸道炎癥的免疫反應(yīng)［17］。催眠可分為3個級別即淺催眠、深催眠和夢行，一般使患者達到淺催眠即可。在行催眠療法前，有必要詢問患者自身對IBS的想法，從而制定治療方案［18］。大量證據(jù)表明催眠療法可改善IBS患者的全身癥狀和生活質(zhì)量，但應(yīng)在精神心理專家或接受過該類療法訓(xùn)練的臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進行［19］。英國胃腸病學(xué)會IBS指南亦推薦催眠療法，主要適用于常規(guī)治療效果不佳且不伴有嚴重精神疾病的 IBS 患者［20］。Whitehead［21］對11項研究進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，87%的IBS患者對催眠療法有應(yīng)答，50%的患者腸道一般癥狀好轉(zhuǎn)，心理狀況和生活質(zhì)量明顯改善。Whorwell［22］認為應(yīng)將催眠治療作為IBS綜合治療方案(即與藥物治療相結(jié)合)中的一部分，而不是僅將其看作一種“獨立的治療方法”。

3.松弛療法(relaxation therapy):該方法通過一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調(diào)整因緊張刺激而紊亂的功能。松弛療法可通過放松肌肉，降低自主神經(jīng)張力，消除患者焦慮和心理壓力［23］;通過使機體產(chǎn)生生理、生化、心理方面的變化，糾正腸道功能紊亂進而緩解IBS癥狀。梁誼深等［24］對65例IBS患者進行隨機分組，治療組采用松弛療法太極拳，對照組采取藥物治療，結(jié)果顯示治療組的療效優(yōu)于對照組。Lahmann等［25］將80例IBS患者隨機給予松弛療法以及常規(guī)治療聯(lián)合咨詢干預(yù)(對照組)，對其中完成試驗的各39例隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，松弛療法的療效優(yōu)于對照組，可作為IBS患者的長期非藥物治療方法。

4.生物反饋療法(biofeedback therapy):生物反饋療法是運用現(xiàn)代化的科學(xué)儀器，取得機體生理病理信息的反饋，經(jīng)分析后對患者采取相應(yīng)訓(xùn)練措施，使其有意識地控制自身行為以達到消除病理狀態(tài)的心理治療方法。研究［26］發(fā)現(xiàn)生物反饋療法結(jié)合盆底肌肉松弛訓(xùn)練可改善70%對止瀉劑無效的排便協(xié)同失調(diào)患者的癥狀。Patcharatrakul等［27］采用生物反饋療法治療50例排便協(xié)同失調(diào)患者，其中29例同時伴有符合羅馬Ⅱ診斷標準的IBS，結(jié)果顯示生物反饋療法可同時有效改善患者的便秘和IBS癥狀。施建平等［28］給予28例IBS患者生物反饋療法治療，結(jié)果顯示23例伴有抑郁、焦慮等心理障礙的患者抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)和胃腸道癥狀評定量表(GSRS)評分均明顯下降，說明治療效果顯著。

5.人際心理療法(psychodynamic interpersonal therapy，PIT):PIT是一種限時、可操作性的抗抑郁心理治療，治療時間可與藥物治療相對應(yīng)，治療目標針對患者的核心癥狀，即情緒障礙，而非改變性格。目前認為PIT對IBS的療效與CBT相似，且能進行臨床對照研究。PIT的主要作用是使患者學(xué)會將情緒與人際交往相聯(lián)系，并通過適當(dāng)調(diào)整和改善人際關(guān)系來消除情緒障礙［29］。人際關(guān)系敏感已成為繼焦慮、抑郁之后最能影響IBS患者心理的因素之一。多項研究顯示人際交往困難并伴隨焦慮和慢性疼痛的成人患者會表現(xiàn)出一種不安全依附型態(tài)［30，31］。Lackner等［32］的研究顯示腹瀉型IBS患者很難樹立信心的原因在于IBS對其人際交往產(chǎn)生了負面影響。Hyphantis等［33］的研究隨機給予257例IBS患者心理療法、抗抑郁藥以及常規(guī)護理，結(jié)果顯示改善人際關(guān)系有助于緩解IBS患者的心理壓力并改善健康狀況。

四、小結(jié)

行為心理學(xué)療法在一定程度上彌補了臨床藥物治療IBS的不足，尤其是對難治性IBS患者。此療法的實施需根據(jù)患者的個人情況而定，制定出一套符合個人情況的心理治療計劃將有益于患者的綜合治療。雖然行為心理學(xué)療法對IBS有一定療效，但仍無足夠的證據(jù)支持其對IBS的療效，有待行大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗進一步證實。

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