李志鵬，蔣紅櫻，李澤惠

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌腎外科，昆明 650101）

原發(fā)膀胱小細(xì)胞癌1例報(bào)告并文獻(xiàn)分析

李志鵬，蔣紅櫻，李澤惠*

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌腎外科，昆明 650101）

目的:報(bào)告原發(fā)膀胱小細(xì)胞癌1例并研究其診治方法。方法:回顧性分析1例患者的臨床和病理資料并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論。結(jié)果:患者以無(wú)痛性全程血尿就診，發(fā)現(xiàn)膀胱右側(cè)壁腫塊，病檢為小細(xì)胞癌，免疫組化示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物Syn、CoA、NSE陽(yáng)性，行TURBt兩月后復(fù)發(fā)，隨即行膀胱全切回腸新膀胱原位排尿術(shù)，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論:此病少見(jiàn)，惡性程度高，盡管其臨床特征同移行細(xì)胞癌相同，但治療方案并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，治療需多種手段共同干預(yù)，包括手術(shù)和放、化療。

膀胱；小細(xì)胞；癌

膀胱小細(xì)胞癌（Small cell carcinoma，SCC）是泌尿系腫瘤中一種比較罕見(jiàn)的惡性腫瘤，約占膀胱癌的0.5%～1%。但因其在臨床和流行病學(xué)特征與膀胱移行細(xì)胞癌存在著極大的相似性，而生物學(xué)行為卻呈高度惡性，進(jìn)展快、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差，已越來(lái)越受到腫瘤科及泌尿外科醫(yī)生的重視。現(xiàn)結(jié)合本院收治的1例報(bào)告并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

患者，女，41歲。無(wú)痛性肉眼血尿5月。CT示：膀胱內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則菜花狀3.5 cm×3.2 cm×2.2 cm稍高密度影，臨床Ⅱ期，盆腔未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。膀胱鏡檢見(jiàn)：右側(cè)頂頸口弧形包塊占據(jù)，除11點(diǎn)處見(jiàn)局灶壞死、出血外，其余光滑。2010年8月31日行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of blander TURBt）。術(shù)中病理取材：第一次銀染似呈巢狀。SMA/突觸素（Syn）（+）、CK/上皮膜抗原（EMA）（+）、細(xì)胞角質(zhì)蛋白（CK7）/CD34/嗜鉻粒蛋白A（CgA）/CD56（-）。第二次免疫組化：肌動(dòng)蛋白Actin/CK（+）、EMA/ CEA（+）、神經(jīng)特異稀醇化酶（NSE）（+）、DES/S100/ CgA/VIM（-）。病理診斷：膀胱小細(xì)胞癌。

2010年10月復(fù)診，局部復(fù)發(fā)，行膀胱全切、回腸新膀胱術(shù)，現(xiàn)術(shù)后至今十二個(gè)月仍健在。

2 討論

對(duì)膀胱小細(xì)胞癌的起源，不同學(xué)者持不同看法。曾經(jīng)主要有三種假說(shuō)：正常膀胱的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞惡性變、干細(xì)胞起源及尿路上皮化生〔1〕。但目前有較多學(xué)者認(rèn)為膀胱小細(xì)胞癌發(fā)生自膀胱移行上皮中的多潛能未分化的干細(xì)胞，即支持干細(xì)胞起源學(xué)說(shuō)〔2〕。

膀胱小細(xì)胞癌多見(jiàn)于男性，男女發(fā)病率約為5∶1，本報(bào)告1例為女性。膀胱小細(xì)胞癌的主要癥狀是無(wú)痛性肉眼血尿，少數(shù)患者有膀胱刺激癥狀和下腹部疼痛以及出現(xiàn)尿路梗阻癥狀，副癌綜合征少見(jiàn)。膀胱小細(xì)胞癌因其惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，病人就診時(shí)多有肌層或血管浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至可能有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的有骨、肝、肺和大腦〔1〕。本例主要表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但局部浸潤(rùn)至深肌層。

膀胱小細(xì)胞癌的診斷主要依靠組織學(xué)檢查，包括光鏡、電鏡和免疫組化。肉眼觀無(wú)特異性改變，為2～10 cm大小息肉樣或?qū)嵭阅[塊?？砂l(fā)生于膀胱任何部位包括膀胱頂及息室內(nèi)，膀胱粘膜表面可有潰瘍形成。本例發(fā)生于膀胱頂部，大小3.5 cm×3.2 cm× 2.2 cm，局灶性潰瘍出血。

依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的肺小細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，膀胱小細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞光鏡下分為三類(lèi)：燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型及混合細(xì)胞型。小細(xì)胞癌常呈不規(guī)則巢狀或彌漫片狀排列，亦可見(jiàn)索狀排列，偶有癌細(xì)胞圍繞小血管排列成假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。癌細(xì)胞體積較小，短梭形或淋巴細(xì)胞樣，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞質(zhì)稀少，核為圓形、橢圓形或梭形，核分裂多見(jiàn)，可見(jiàn)核重疊，染色質(zhì)粗大，均勻分布，核仁不明顯。鏡下常見(jiàn)小細(xì)胞癌與移行細(xì)胞癌、腺癌或鱗癌等共存〔3-4〕。電鏡下細(xì)胞排列緊密、胞漿稀少、細(xì)胞表面有細(xì)微突起，電鏡下主要特征為胞漿內(nèi)含有有界膜的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，直徑80～300 nm〔5〕。

免疫組織化學(xué)：隨著醫(yī)學(xué)的不斷深入發(fā)展，免疫組織化學(xué)方法對(duì)膀胱小細(xì)胞癌的診斷成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)，眾多醫(yī)學(xué)科學(xué)家正在探索一種快捷、簡(jiǎn)便、有效的診斷方法。目前，用于臨床檢測(cè)的標(biāo)記物有神經(jīng)特異烯醇化酶（NSE）、嗜鉻粒蛋白A（CHG）、突觸素（Syn）、上皮膜抗原（EMA）、細(xì)胞角蛋白（CK）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF1）、蛋白基因產(chǎn)物（PGP9.5）、天然殺傷細(xì)胞（HNK1）等〔6-7〕。此外，還有少數(shù)膀胱小細(xì)胞癌出現(xiàn)CD44v6缺失的報(bào)道〔8〕。在大多數(shù)膀胱小細(xì)胞癌病理染色中，至少有兩個(gè)神經(jīng)標(biāo)記物陽(yáng)性，最常見(jiàn)的是NSE，出現(xiàn)在將近90%的病例中，其次是CHG、Syn出現(xiàn)在約半數(shù)病例中〔9〕。而特異性方面，至今未找到具有百分百的特異性的標(biāo)記物。Iczkowski等〔8〕報(bào)道CHG對(duì)膀胱小細(xì)胞癌的特異性高達(dá)97%，NSE和Syn的特異性分別是93%和76%。

本例免疫組化證實(shí)膀胱小細(xì)胞癌高表達(dá)NSE（+）、Syn（+）、肌動(dòng)蛋白Actin/CK（+）、EMA/癌胚抗原CEA（+），CHG（-）。

由于膀胱小細(xì)胞癌多為混合性癌，手術(shù)治療應(yīng)作為首選，可采用膀胱根治性切除、膀胱部分切除或TURBt等手術(shù)方法。因就診時(shí)腫瘤體積較大，且有轉(zhuǎn)移可能，盡早行根治性切除效果會(huì)更好。單純化療和放療對(duì)膀胱小細(xì)胞癌療效差，而手術(shù)聯(lián)合放療或化療可提高療效。動(dòng)脈導(dǎo)管化療可以使局部化療藥物濃度增高，全身副作用低，病人耐受性較好，適合于晚期腫瘤患者。Grignon等〔10〕提出原發(fā)性膀胱小細(xì)胞癌合并有移行細(xì)胞癌的病人采用MVAC方案化療（氨甲蝶呤、長(zhǎng)春花堿、阿霉素、順鉑）。本例患者先采用TURBt術(shù)獲得病理診斷，考慮到局部復(fù)發(fā)繼而行根治性膀胱切除術(shù)，術(shù)后12個(gè)月現(xiàn)仍健存。原發(fā)性膀胱小細(xì)胞癌系高度惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，術(shù)后2、3、5年生存率分別為20%、13%和8%，平均生存時(shí)間為19個(gè)月，長(zhǎng)期存活者都是在就診時(shí)沒(méi)有轉(zhuǎn)移的病人（＜10%）〔2〕。

但由于病例數(shù)量有限，使研究受到一定的制約。迄今為止，無(wú)論是基礎(chǔ)還是臨床研究中，多學(xué)科的交叉滲透為這一疾病的研究注入了新的活力，例如文獻(xiàn)報(bào)道cki（t亦稱(chēng)CD117）在膀胱小細(xì)胞癌中的表達(dá)可能不僅可以作為一種預(yù)后指標(biāo)的檢測(cè)，還可作為非常有用的治療靶點(diǎn)〔11〕。隨著研究的逐步深入，必將會(huì)為膀胱小細(xì)胞癌的診治帶來(lái)新的突破。

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On Primary Small Cell Carcinoma of the Bladder

LI Zhipeng,JIANG Hongying,LI Zehui*
（Department of Urology and Nephrosis,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,China）

Objective:To report a case of primary small cell carcinoma（SCC）of the bladder and study the diagnosis and treatment. Methods：A retrospective study on clinical and pathological data of a patient with primary small cell carcinoma of the bladder,and a review of the literature on this topic were presented.Results:The outstanding symptom of the case was hematuria.A tumor was located in the right wall of the bladder.On histopathological study,the tumor was characterized by small cell carcinoma, immunohistochemical assay of Syn,EMA and NSE being positive in the tumor tissues.The case underwent TURBt with adjuvant chemotherapy,and there was a small tumor recurrence after 2 months.The case underwent total cystectomy and an ileal orthotopic neo-bladder procedure.After 1 year,there was no evidence for recurrence and metastases.Conclusion:SCC of the urinary bladder is rare,highly aggressive neoplasm,though the clinical and epidemiological characteristics have some similarities with transitional cell carcinoma.Its therapy advice is not yet uniform and its treatment should be multidisciplinary,including surgery,chemotherapy and radiotherapy.

bladder;small cell;carcinoma

R737.14［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1672-2345（2012）03-0052-03

2011-12-14

李志鵬，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科研究.

*通信作者：李澤惠，主任醫(yī)師.

（責(zé)任編輯 董 杰）