李文英

1 資料與方法

患者男，69歲，因雙手近端關(guān)節(jié)腫脹疼痛變形，伴肩、膝、肘、腕關(guān)節(jié)痛，活動(dòng)受限十余年。于2008年3月2日以“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）”入院。該患者曾以“RA”間斷性服用地塞米松，始為0.5mg×4片/d，后增至0.5mg×6片/d，現(xiàn)減至0.5mg×2片/d。查體：T：36.5℃，P：100次/min，BP：22.6/13.2kPa，體質(zhì)量71kg，滿(mǎn)月臉，表情自然，步入病房。頸椎活動(dòng)痛，雙手輕度尺偏，肌肉輕度萎縮，雙手近掌指關(guān)節(jié)梭型改變，手指遠(yuǎn)端呈鵝頸樣畸形。腹部膨隆，腹圍89.2cm，骶髖關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，左手握力0.5kg，右手握力1.0kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb100×1012/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）60mm/h，抗“O”：正常，類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陰性，肝功能正常。入院診斷：RA，柯興氏綜合征。經(jīng)遞減激素，給予阿司匹林、消炎痛栓、風(fēng)痛寧等治療，于入院后71d（5月30日）完全撤掉激素。于入院后86d（6月14日）自述胃部不適，惡心，給予胃樂(lè)新不能緩解。次日晨食后嘔吐，原疼痛關(guān)節(jié)明顯減輕。查：體質(zhì)量62kg，腹稍膨滿(mǎn)，周徑84.6cm，軟，壓痛（±），腸鳴音活躍，肝脾未觸及。于入院后91d（6月19日）述雙下肢瘙癢，四肢無(wú)力，查體未見(jiàn)明顯斑丘疹，可見(jiàn)皮屑及針尖樣的出血抓痕。再次化驗(yàn)：Hb 110×1012/L，RBC 4.25×109/L，WBC 14.10×109/L，ESR 29mm/h。Se：0.66，L：0.30，E：0.04，I反應(yīng)：（+++），HBsAg：陽(yáng)性。RF：（+），AOS：550IU/mL。囑停用風(fēng)痛寧，服苯海拉明，給予能量合劑，保肝療法后，自覺(jué)雙下肢有力，但仍有食納差，有呃逆感，大小便正常，四肢瘙癢難忍，不能入眠。苯海拉明不能緩解。囑0.25%的普魯卡因20mL靜脈封閉。次日晨起述頭暈、胸口不適，仍呃逆，瘙癢感緩解。午時(shí)，該患嘔出醬油色胃內(nèi)容物約500mL。查：有食物殘?jiān)澳獕K。P 110次/min，BP 22.5/9kPa，意識(shí)清，能回答問(wèn)話(huà)，吐后胸口不適感緩解，腹平軟，壓痛（±），無(wú)反跳痛，無(wú)緊張、腸鳴音活躍，囑暫禁食水，補(bǔ)充血溶量，預(yù)防感染，止血，必要時(shí)輸血。后連續(xù)2d先后5次便出約1100mL暗褐色稀水樣便。囑輸同型血200mL，靜脈滴注甲氰咪呱，過(guò)程良好，便黃色便1次。經(jīng)胃鏡查：胃潰瘍。

2 討論

RA是一種以非化膿性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性全身性結(jié)締組織疾病[1]。在治療中，西藥[2]主要有：(1)非甾體類(lèi)抗炎藥，包括阿司匹林、消炎痛、布洛芬等；(2)腎上腺皮質(zhì)激素，包括氫化可的松、潑尼松、地塞米松等。在臨床應(yīng)用中，水楊酸、消炎痛、腎上腺皮質(zhì)激素等，可誘發(fā)或加重胃潰瘍病[3]。

該患有服用激素、阿司匹林、風(fēng)痛寧、消炎痛栓史。入院后86d胃部不適、惡心、泛酸、食后嘔吐，吐胃內(nèi)容物，胃樂(lè)新不能緩解，未能引起足夠的注意。入院后91d，因雙下肢瘙癢，苯海拉明不能緩解，囑靜脈封閉0.25%普魯卡因20mL后，24h左右，嘔出暗褐色水樣含有凝血塊胃內(nèi)容物約500mL，提示慢性消化道出血。經(jīng)暫禁食水、補(bǔ)充血容量，預(yù)防感染、止血、輸血及靜脈滴注甲氰咪呱等。4d后，便黃色軟便1次，后經(jīng)胃鏡查：胃潰瘍。

普魯卡因，又稱(chēng)“奴佛卡因”，具有良好的局部麻醉作用，但因?qū)ζつw、黏膜穿透力弱，不適于表面麻醉，一般用于局部浸潤(rùn)麻醉，封閉療法及利尿合劑等[4-5]。局部浸潤(rùn)能阻斷傳向中樞神經(jīng)的劣性刺激，有利于改善局部病變組織的營(yíng)養(yǎng)過(guò)程，從而促進(jìn)病變?nèi)蝗舯唤M織吸收入血液或直接由靜脈緩慢滴入，則對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用和鎮(zhèn)靜作用，并能降低心肌的興奮性，抑制心臟傳導(dǎo)組織，因而使心率變慢；還可配成利尿合劑，靜脈滴注可擴(kuò)張腎血管，在補(bǔ)足血容量的情況下，用于早期急性腎衰竭。不良反應(yīng)是大量可出現(xiàn)不安、驚厥、昏迷及呼吸抑制等中毒癥狀，腰麻和硬膜外麻，可有血壓下降、惡心、嘔吐等，極少數(shù)人可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)突然胸悶、不適、休克甚至死亡。

綜上所述，普魯卡因不僅可以改善局部血液供應(yīng)、擴(kuò)張腎血管，而且對(duì)內(nèi)臟如胃的血管包括動(dòng)脈、靜脈，亦有一定的擴(kuò)張作用，故可誘發(fā)或加重潰瘍出血，因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)予以足夠的重視。

[1]徐明瑞.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：471.

[2]馮金標(biāo).類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2011：65-71.

[3]戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：1286，1319.

[4]陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：285.

[5]全國(guó)中等衛(wèi)校試用教材《藥理學(xué)》編寫(xiě)組.藥理學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1984：25.