伍世杰 洪家文 梁志強(qiáng) 徐托 莫遜

1992年Simth等［1］首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腎上腺腫瘤切除術(shù)，從此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，Gaur等［1］于1993年首次經(jīng)腹膜后行腎上腺切除術(shù)，經(jīng)腹膜后腹腔途徑對腹腔干擾小、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少，目前已成為腎上腺腫瘤切除首選的臨床治療方案。本文結(jié)合我院采用腹膜后腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)的臨床實(shí)踐，探討其臨床價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組66例患者中，男性42例，女性24例，年齡28～69歲，平均年齡46.3歲。術(shù)前經(jīng)CT、B超以及MRI等影像學(xué)檢查確定為腎上腺占位病變，且腫瘤均為單側(cè)，左側(cè)21例，右側(cè)45例。所有患者根據(jù)生化檢查及術(shù)后病理檢查報告確診，其中腎上腺皮質(zhì)腺瘤37例，腎上腺囊腫14例，腎上腺皮質(zhì)腺癌9例，嗜鉻細(xì)胞瘤6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，了解腫瘤與周圍器官組織的關(guān)系，明確腎上腺位置，判斷是否為腎上腺占位性病變，科學(xué)評估手術(shù)風(fēng)險與難度。對于皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前予以皮質(zhì)激素，原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前予以安體舒通等糾正低血鉀及降壓治療，嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前2周開始服用α1受體阻滯劑［2］，給予降壓、擴(kuò)容治療。

1.2.2 術(shù)中治療

本組患者均采用氣管插管內(nèi)全麻，取健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上方2cm處做2.0cm切口，分離腰背筋膜和肌層后進(jìn)入后腹膜腔，置入自制擴(kuò)張氣囊，建立腹膜后間隙，注入空氣600至800ml，5min后取出氣囊。分別于肋緣下腋前線、腋后線穿刺置入5mmTroca、10mmTroca，從腋中線髂嵴2cm處穿刺進(jìn)10mmTrocar，置入腹腔鏡，在視野范圍內(nèi)直視進(jìn)行手術(shù)操作。沿腰大肌向頭端分離腎周筋膜及后腹膜，清除腹膜前后間隙內(nèi)的脂肪組織，增大手術(shù)操作空間。到達(dá)膈肌處，打開腎周筋膜，根據(jù)腫瘤所在位置小心游離腎臟上極腹側(cè)至內(nèi)側(cè)，見到金黃色腎上腺組織后，仔細(xì)將其分離，以暴露腫瘤。采用超聲刀游離腫瘤周圍組織，若腫瘤較大應(yīng)先游離腔靜脈側(cè)，以完整切除腫瘤。將腫瘤標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，從腋后線切口取出，同時置引流管于腎周，術(shù)后48h后拔出。

2 結(jié)果

66例經(jīng)腹膜后腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除患者，手術(shù)時間60～140min，平均耗時104.4min，術(shù)中失血量為45～230ml，平均136.7ml，術(shù)后住院時間3～10d，平均住院4.5d。皮質(zhì)醇增多癥患者于術(shù)后6個月后停用激素，嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后血壓控制情況良好。本組手術(shù)無死亡病例，術(shù)后無胸、腹膜、周圍臟器損傷、感染及腹膜后血腫等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)成功率為100%。

3 討論

腹腔鏡腎上腺手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為臨床腎上腺腫瘤切除的首選術(shù)式。經(jīng)腹膜后途徑行腎上腺腫瘤切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是入路直接，克服了經(jīng)腹腔路徑腎上腺解剖位置較深、視野范圍狹窄、腸管等臟器干擾操作及既往腹部手術(shù)史患者腹腔粘連等缺點(diǎn)［3］，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，且有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本組患者采用腹膜后腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)均告成功，且無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。朱華等［4］采用同樣的術(shù)式行腎上腺腫瘤切除術(shù)28例也全部成功，未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)過程中出血量和血壓控制情況良好。本組研究中6例嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，血壓穩(wěn)定。據(jù)文獻(xiàn)［5］報道：嗜鉻細(xì)胞瘤的腹腔鏡手術(shù)尚存有爭議，認(rèn)為嗜鉻細(xì)胞瘤的腹腔鏡手術(shù)時間相對較長，手術(shù)過程中的器械操作可刺激腫瘤細(xì)胞分泌兒茶酚胺，患者可能難以耐受術(shù)中血壓的波動。但隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的日益增多，操作技術(shù)日趨成熟,術(shù)中血壓的波動不比開放手術(shù)大，因而不應(yīng)列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證［6］。

綜上所述，腹膜后腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺腫瘤對臟器損傷小、手術(shù)耗時及術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，臨床療效較高。因此，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］麻立，倪少濱，陳起引，等.40例后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的臨床療效觀察［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，43（6）：622-623.

［2］厲彥卓，張國華，許崇良.腹膜后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)46例臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（9）：710-711.

［3］楊文增，崔振宇，趙春利，等.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)78例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（11）：1018-1024.

［4］朱華，錢麟，鄭兵，等.后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)28例分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34（11）：993-994.

［5］段有軍，李解方.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)15例［J］.南華大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，38（4）：507-511.

［6］鄭東升，夏強(qiáng)，賴建生，等.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)22例臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（36）：56-57.