腰椎退變性滑脫不穩(wěn)的診斷與治療體會

王廣超 呂志剛 李永軍

腰椎滑脫是骨科臨床常見的一類疾病，根據(jù)發(fā)病原因常分為峽部裂性與退變性兩種類型，其中退變性滑脫患者較為多見。主要臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度的大小便困難，腿痛及下腰痛等癥狀[1-2]。對出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)根卡壓癥的患者，需行手術(shù)治療，為此選擇適宜的手術(shù)方式是取得良好療效的重要保障。本組通過對我院收治的經(jīng)保守方法治療無效的26例腰椎退變性滑脫患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析經(jīng)后路減壓，椎弓根釘棒固定加椎體間植骨治療腰椎退變性滑脫的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 本組入選的26例腰椎退變性滑脫患者，均為2008年6月～2011年2月我院收治的骨科門診住院患者。其中女性患者共10例，男性患者共16例。年齡49～81歲，平均年齡為65歲。病程在11個月至20年不等，平均病程為13個月。入院時均表現(xiàn)有不同程度的腿部疼痛，腰骶部墜脹感。其中尿急、尿頻各1例；6例為會陰部單側(cè)麻木；16例為肢放射痛，2例為間歇性跛行。全部病例術(shù)前均經(jīng)(主要包括過屈位，過伸位，腰椎雙斜位，正位及側(cè)位)過MRI，腰椎CT及X線檢查確診為腰椎滑脫。按照Meyerding方法中滑脫程度分級：I度滑脫共14例，Ⅱ度滑脫共8例，Ⅲ度滑脫共4例。術(shù)后均回訪7～25個月。

1.2 方法 (1)麻醉方法：均采取氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，并在其腹部兩側(cè)墊上圓柱狀軟墊。(2)取病椎中心的后正中為切口，充分顯現(xiàn)病椎，關(guān)節(jié)突及椎板。視腰椎管狹窄的情況實施單側(cè)開窗或者雙側(cè)椎板開窗減壓，在對椎管進(jìn)行充分減壓時，要盡可能切除增厚的黃韌帶，同時切除上下關(guān)節(jié)突部分，以使雙側(cè)的神經(jīng)根能完全松解出來。解除突出的骨贅、椎間盤等。對未實施內(nèi)固定的患者則應(yīng)盡可能地保留關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，以防術(shù)后椎體滑脫加重。仔細(xì)探查周壁的骨質(zhì)是否完好，并測量釘?shù)篱L度以選擇合適長度的椎弓根釘，依照“人字嵴”定位的方法[3]，將椎弓根螺釘準(zhǔn)確置入(一般情況下，進(jìn)釘深度以椎體前后徑的80%為宜)。在兩側(cè)螺釘頂部置棒慢慢進(jìn)行適當(dāng)復(fù)位，在此過程中，應(yīng)同時仔細(xì)檢查兩側(cè)神經(jīng)根松緊度，復(fù)位完成之后椎體后部的階梯狀會消失不見。如果椎體向前方滑脫為Ⅱ度以上，可以預(yù)彎固定棒進(jìn)行椎體復(fù)位[4]。(3)椎體間植骨融合。先把手術(shù)過程中摘取的椎板棘突咬碎填置椎間隙前方，再進(jìn)行棒的操作。(4)后外側(cè)植骨融合。把滑脫椎體上、下方椎體關(guān)節(jié)突與橫突皮質(zhì)去掉，加用異體或同體松質(zhì)骨，實施后外側(cè)植骨融合。

1.3 術(shù)畢后處理 術(shù)后常規(guī)拔管后經(jīng)X線復(fù)查腰椎以明確椎弓根釘?shù)奈恢??；颊吲P床休息7～9周，24～48h摘除引流管。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢抬高鍛煉，如椎間放Cage，3d后戴腰圍下床適當(dāng)活動。

2 結(jié)果

治療效果參照[5]文獻(xiàn)報道中的評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：腰腿痛癥狀體征完全消失，恢復(fù)正常工作生活。優(yōu)：腰腿痛等臨床癥狀完全消失，偶爾出現(xiàn)腰腿痛，但是基本上能正常生活或工作。良：和術(shù)前比較，腰腿痛臨床癥狀減輕顯著，工作或生活均受一定限制，差：和術(shù)前相比，腰腿痛臨床癥狀沒有任何顯著改善。本組中治愈：15例。良好：8例。差：3例，總有效率為88.4%。術(shù)后滑脫不穩(wěn)情況，I度滑脫：術(shù)后6例(術(shù)前14例)，Ⅱ度滑脫：術(shù)后2例(術(shù)前8例)，4例Ⅲ度滑脫不穩(wěn)均有不同程度的改善。26例患者術(shù)后經(jīng)X線檢查內(nèi)固定位置均良好，未出現(xiàn)一例椎弓根釘棒松脫或斷裂，切口感染或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。全部病例術(shù)后均回訪7～25個月，平均回訪時間22個月。

3 討論

腰椎退變性滑脫不穩(wěn)是導(dǎo)致中老年腰腿痛患者的主要因素，目前臨床治療一般采取保守或手術(shù)兩種方式[6]。對于保守治療毫無效果并嚴(yán)重影響工作、生活的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療指征分絕對指征和相對指征兩種情況。絕對指征：發(fā)展至馬尾綜合征或進(jìn)展性神經(jīng)損害必須手術(shù)。相對指征為：表現(xiàn)為嚴(yán)重跛行影響到正常生活，下腰持續(xù)性疼痛在6個月以上，持續(xù)性根性神經(jīng)痛并且經(jīng)保守方法治療無效。為此減壓是治療腰椎退變性滑脫手術(shù)的關(guān)鍵。選擇減壓方式應(yīng)依照患者臨床表現(xiàn)癥狀，椎管狹窄程度，椎體滑脫程度及椎間關(guān)節(jié)退變程度等情況確定[7]。對于出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀且伴有影響正常生活的間歇性跛行，同時經(jīng)MRI或X線檢查顯示為嚴(yán)重混合性椎管狹窄者，應(yīng)行神經(jīng)根管，側(cè)隱窩及全椎板切除減壓。減壓過程術(shù)中應(yīng)盡可能保持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定以提高臨床療效。

椎弓根棒釘系統(tǒng)固定其優(yōu)點(diǎn)是對神經(jīng)減壓徹底，可良好維持脊柱的穩(wěn)定性，有效預(yù)防向畸形延展[8]。減輕患者術(shù)后行走時產(chǎn)生的腰背痛，并為椎體間植骨融合提供更為穩(wěn)固的保障。但是椎弓根棒釘系統(tǒng)固定又屬一種機(jī)械的暫時性固定，它保持時間不可能太長，隨著時間的推移有時不可避免會出現(xiàn)椎弓根釘?shù)乃蓜踊驍嗔?。因而保持脊柱長久穩(wěn)定的關(guān)鍵所在是椎體骨性融合的成功，實施手術(shù)的目的就是提高滑脫椎體植骨成功率[9]。應(yīng)用椎體間植骨融合聯(lián)合后外側(cè)植骨融合，不僅血液供給豐富而且對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，植骨之后在后外側(cè)形成骨橋，脊柱前柱，中柱及后柱的強(qiáng)度進(jìn)一步加強(qiáng)，可有效防止椎間假關(guān)節(jié)形成，提高植骨成功率，從而達(dá)到永久性固定目的。本組研究結(jié)果顯示，15例治愈，8例良好，總有效率為88.4%。綜上所述，應(yīng)用后路減壓，椎弓根釘棒內(nèi)固定加椎體間植骨融合和后外側(cè)融合方法治療腰椎退變性滑脫，效果滿意，臨床上值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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