趙花 侯芳妮 張紅英 張曉莉 肖文興

膝關(guān)節(jié)是人體最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)韌帶是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，也是病變多發(fā)的部位。膝關(guān)節(jié)周圍重要韌帶主要有四條，即前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶。在我國，隨著群眾性體育活動的廣泛開展以及交通運輸業(yè)的飛速發(fā)展，運動損傷和創(chuàng)傷所致的各類膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂缺損發(fā)病率逐年增高。膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷治療方法多樣，治療效果亦參差不齊。我科2008年1月～2012年2月采用雙固定螺釘治療膝關(guān)節(jié)周圍韌帶起、止點Ⅲ度損傷和圍手術(shù)期護理及康復(fù)訓(xùn)練，患者療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組病例共24例，其中男17例，女7例；內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例，外側(cè)副韌帶損傷2例，前交叉韌帶損傷6例，后交叉韌帶損傷5例，復(fù)合傷1例；年齡20～62歲，平均41歲，受傷至手術(shù)時間1～5d，平均3d。致傷原因：運動傷10例，車禍傷6例，重物擠傷5例，高處墜落傷3例；其中開放傷1例，其余均為閉合性損傷。該組患者均有明確外傷病史，查體：膝關(guān)節(jié)腫脹，活動困難，外翻應(yīng)力試驗陽性（內(nèi)側(cè)副韌帶損傷），內(nèi)翻應(yīng)力試驗陽性（外側(cè)副韌帶損傷），前抽屜試驗陽性（前交叉韌帶損傷），后抽屜試驗陽性（后交叉韌帶損傷）。如合并半月板損傷，則麥氏征陽性。如有多發(fā)韌帶損傷，則可同時出現(xiàn)兩個以上陽性體征。入院后常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查，一般都能確定診斷，必要時行膝關(guān)節(jié)CT加三維重建。

1.2 手術(shù)操作 手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉或者全麻，由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前0.5h給予靜脈滴注抗生素，注意手術(shù)室間溫度?；贾鲅蟠笸冉松现寡獛?，常規(guī)先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，沖洗關(guān)節(jié)腔出血后仔細檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，以進一步確定診斷。對于半月板損傷的患者在關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)。然后根據(jù)損傷的韌帶采取不同體位及手術(shù)切口，暴露韌帶斷裂之處。清理局部血痂及纖維肉芽組織，如韌帶附帶較大骨折塊，則將骨折復(fù)位后用一枚克氏針臨時固定，在韌帶附著處通過骨塊直接擰入1枚5.0mm美國施樂輝公司Twinfix雙固定螺釘，擰入深度為骨面下約2cm，用錨釘尾部所帶的縫線編織縫合韌帶。如韌帶殘端不帶骨塊或骨塊為粉碎性，則將錨釘擰入韌帶附著處，用錨釘尾部所帶的縫線編織縫合韌帶，將韌帶重新附著。分層縫合切口，放置1根橡皮引流條或引流管。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染3～7d，14d拆線。術(shù)后均使用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具固定，開始采用膝關(guān)節(jié)屈曲15°固定，術(shù)后當天開始訓(xùn)練股四頭肌收縮活動及踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。6周后可佩戴支具扶拐患肢不負重下地行走，8～12周可扶拐部分負重下行走，并使患膝循序漸進達到正常膝關(guān)節(jié)活動度數(shù)。

2 結(jié)果

24例患者均獲隨訪。隨訪時間為6～24月，平均15月。術(shù)后根據(jù)根據(jù)Lysholm［1］評分法(積分達95分以上者為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，小于65分為差)評定，膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)：20例，良2例，中1例，差1例，優(yōu)良率91.7%。

3 圍手術(shù)護理及康復(fù)訓(xùn)練

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 由于患者突然致傷，下肢運動功能障礙影響工作和生活，加之對手術(shù)效果的擔憂，易產(chǎn)生焦慮煩躁等心理。因此，責任護士應(yīng)主動加強與患者的溝通，通過病房內(nèi)已手術(shù)患者介紹自我感受，增加患者對手術(shù)治療的信心，解釋手術(shù)目的、方法、效果，術(shù)后注意事項、術(shù)后功能鍛煉的重要性及方法。患者怕痛，應(yīng)向患者講明麻醉方式和效果，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有較好的止痛效果，使患者消除緊張心理，增強信心，保證患者處于治療的最佳狀態(tài)。

3.1.2 術(shù)前準備 積極評估患者全身狀況，完善術(shù)前各項檢查，高齡患者必要時進行心肺功能檢查、請內(nèi)科會診，排除各種手術(shù)禁忌證，女病人注意月經(jīng)期，以確保手術(shù)按期進行。由于患者關(guān)節(jié)周圍有不同程度的腫脹、活動受限、并有撕裂樣疼痛，患者平臥于床，將患肢抬高超越心臟20cm，促進靜脈回流，在受傷24h內(nèi)冰袋冷敷，減少組織出血，采用支具制動，以減輕疼痛，以利于消除腫脹，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。術(shù)前指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮，訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽有助于術(shù)后預(yù)防肺部感染的發(fā)生。指導(dǎo)患者正確使用便器，訓(xùn)練床上大小便。術(shù)前備皮、皮試、術(shù)前12h禁食、8h禁飲、術(shù)晚保證充足的睡眠［2］。

3.2 術(shù)中護理 該手術(shù)無菌要求高，將此類患者安排在潔凈層流手術(shù)室，嚴格控制進出手術(shù)室人數(shù)，盡量減少人員流動，術(shù)者戴雙層手套，減少感染機會。術(shù)后腘窩處應(yīng)放置棉墊，避免腘窩處血管、神經(jīng)受壓損傷，亦需注意保護腓骨小頭處防止該處腓總神經(jīng)受壓［3］。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 生命體征監(jiān)測 術(shù)后常規(guī)進行心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測6h，定時觀察血壓、脈搏、呼吸、發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，尤其是對高齡有內(nèi)科合并癥的患者需格外留意。

3.3.2 體位護理 術(shù)后由于蘇醒室返回病房后平移于病床時，注意保護肢體及引流管，由一人平托保護患肢。去枕平臥6h，取頭低足高位，患肢支具固定制動，抬高患肢與床面呈30°促進靜脈回流，減輕腫脹，利于傷口愈合?；颊咔逍押蠹催M行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)主動跖屈背伸活動，促進血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成［3］。

3.3.3 飲食護理 指導(dǎo)患者清淡飲食，禁忌過于油膩食物，術(shù)后6h可進食后可食小米粥、爛湯面、蔬菜粥，術(shù)后第二天若無腹脹，可適當補充含蛋白質(zhì)高的食物如蛋類、奶類、豆制品，促進傷口愈合。多食富含粗纖維的食物及新鮮水果蔬菜，促進腸蠕動，補充維生素，如菠菜、芹菜、麥片、橙子、香蕉、蘋果等，預(yù)防便秘，多飲水，每日＞3000毫升，預(yù)防泌尿系感染和結(jié)石。術(shù)后合理及營養(yǎng)豐富的飲食對促進傷口的愈合及預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。

3.3.4 疼痛護理 術(shù)中給予留置三腔管，術(shù)后患者返回病房后接鎮(zhèn)痛泵，指導(dǎo)患者鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項，使用后能保證患者正常的睡眠與休息。若使用后仍感有劇烈疼痛，關(guān)節(jié)明顯腫脹、張力大、皮溫高、甚至全身發(fā)熱，考慮關(guān)節(jié)積血所致，應(yīng)立即在無菌條件下行關(guān)節(jié)穿刺抽血，患肢繼續(xù)加壓包扎［4］。

3.3.5 傷口引流管的護理 密切觀察傷口引流管情況，妥善固定，定時擠壓近處管腔，保持引流通暢，防止管道扭曲、受壓、松動及脫出，定時觀察記錄引流液的量、色，若出現(xiàn)大量鮮紅的引流液，應(yīng)考慮有血管損傷，及時處理。正常引流液術(shù)后24h內(nèi)約80～100mL，以后逐漸減少，術(shù)后引流在24～48h拔出［5］。

3.3.6 肢端血運觀察 術(shù)后患膝均勻棉墊加壓或彈力繃帶加壓包扎3d，24h內(nèi)關(guān)節(jié)處持續(xù)冰袋冷敷，防止關(guān)節(jié)內(nèi)出血和積液，密切觀察患肢血運、皮溫、感覺、踝及足趾活動及足背動脈搏動情況，上述內(nèi)容應(yīng)由各班護士床頭當面交接。防止出現(xiàn)包扎過緊導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。尤其注意觀察肢體腫脹程度及足背動脈搏動，警惕下肢靜脈血栓的發(fā)生。

3.3.7 并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后患者臥床致靜脈流速滯緩，術(shù)中靜脈血管損傷及術(shù)后血液高凝等因素，致使發(fā)生深靜脈血栓風險加大，我科使用雙下肢靜脈泵治療，一日兩次，每次30min。還需進行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)主動跖屈背伸活動，200次／d，促進血液循環(huán)，避免深靜脈血栓形成。并指導(dǎo)患者在允許及耐受范圍內(nèi)積極做全身運動，如健側(cè)肢體運動及擴胸運動、深呼吸及吹氣球、抬臀及患肢運動，促進血液循環(huán)，多飲水以稀釋血液，積極預(yù)防深靜脈血栓形成。

3.3.8 功能鍛煉 手術(shù)當日患者清醒后即囑患者進行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)主動跖屈背伸活動，200次／d。術(shù)后2天拔除引流管后，持續(xù)加壓包扎，繼續(xù)以上練習(xí)，同時加強抬腿練習(xí)，包括靜力性抬腿，即患者主動抬腿高床面30°～40°后維持不動，盡可能延長時間，10～20次/天；直腿抬高訓(xùn)練3次/d、20min/次，每次在空中滯留5s。術(shù)后均使用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具固定，術(shù)后1周開始采用膝關(guān)節(jié)屈曲15°和伸直位交替固定，以后逐漸加大活動角度。6周后可佩戴支具下地扶拐不負重下行走，術(shù)后8～12周內(nèi)在可調(diào)膝支具保護下，部分負重行走，其間使患膝循序漸進達到正常膝關(guān)節(jié)活動。對于8周后關(guān)節(jié)功能仍不佳者，需行下肢CPM鍛煉，從其能屈曲的最大角度開始，每日逐漸增加10°達100°～110°為止，60min/次，2次/d。被動運動后可用冰袋冷敷，抬高患肢，消除腫脹。術(shù)后4～6月不需支具保護，可負重走路、慢跑、爬梯等增強肌力及耐力，術(shù)后7～12月復(fù)查拍片，無異常繼續(xù)上述康復(fù)練習(xí)，直至恢復(fù)正常的日常生活［6］。

4 討論

手術(shù)的療效與患者術(shù)前的損傷程度、術(shù)者的手術(shù)技巧等很多因素有關(guān)，而術(shù)后的功能鍛煉對預(yù)后效果至關(guān)重要。護理人員應(yīng)積極與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解患者手術(shù)分類及術(shù)中情況，對患者進行精心、細致的護理，密切觀察病情，積極預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后適宜的功能鍛煉可以改善患肢血液循環(huán)，增加肌肉力量，防止關(guān)節(jié)粘連和攣縮，使患肢功能最大程度的恢復(fù)，獲得滿意療效。但本組患者由于年齡、文化程度、對自身的關(guān)注程度及怕痛等因素，致使功能鍛煉程度不一，在責任護士每日及時的督促指導(dǎo)下達到要求。因此，責任護士對患者的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及督促至關(guān)重要，要反復(fù)向患者及家屬說明功能鍛煉的重要性，強調(diào)早期、適度、動靜結(jié)合、循序漸進、堅持不懈，早期鍛煉不宜太劇烈，以不疼為原則，逐漸增加鍛煉次數(shù)，若早期鍛煉過度，容易引起損傷部位附著點不穩(wěn)定及出血的可能。若鍛煉時間太晚或強度不夠，會錯過時機，造成患肢功能恢復(fù)不理想。因此，責任護士在與醫(yī)生充分溝通的基礎(chǔ)上，應(yīng)為患者制定詳盡的鍛煉計劃，每天床頭督促實施，力求方法正確、力度到位、數(shù)量達標，對不到位的地方及時糾正，確保功能鍛煉的效果。為了讓患者更便于掌握鍛煉的程度，第一次鍛煉時，在護士教給患者正確的方法后，由患者數(shù)鍛煉的次數(shù)，護士看表，記錄時間，以后可通過延長鍛煉時間來增加鍛煉次數(shù)，這樣更便于遵循循序漸進的原則，以防多數(shù)患者覺得數(shù)鍛煉次數(shù)不方便，干脆放棄，憑直覺盲目鍛煉，經(jīng)常達不到要求或者鍛煉過度，對預(yù)后造成直接影響。其次，骨科患者康復(fù)鍛煉是一個長期的過程，患者兩周拆線出院，出院后仍需要堅持功能鍛煉，但是由于缺乏護士的督促及對功能鍛煉的重要性認識不足，有部分患者不能如在院期間一樣堅持，所以出院后及時的電話回訪非常重要，我科在患者出院后第三天、一周、一月對該患者回訪，詢問有無問題需要協(xié)助，重點詢問功能鍛煉情況，并再次強調(diào)其重要性，鼓勵患者持之以恒的鍛煉，堅定患者信心，使手術(shù)治療效果得以鞏固，達到最佳滿意療效，盡快達到生活自理、回歸社會。術(shù)后8周，患者膝關(guān)節(jié)活動度數(shù)不佳者，我們采用下肢CPM鍛煉治療，從其能屈曲的最大角度開始，每日逐漸增加10°達100°～110°為止，60min/次，2次/d。通過該方法，可以對那些鍛煉不佳患者提供有效人為干預(yù)，亦能達到滿意療效。

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