徐 智，吳國(guó)明，王關(guān)嵩，林科雄，尹翠娥，齊德廣

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院：1.呼吸科；2.內(nèi)科與物理診斷學(xué)教研室；3.教務(wù)科，重慶400037）

《診斷學(xué)》是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過(guò)渡的一門橋梁課程。其教學(xué)目的是使醫(yī)學(xué)生靈活掌握物理診斷的方法和技能，理解實(shí)驗(yàn)室診斷的基礎(chǔ)知識(shí)及方法，了解器械檢查結(jié)果的臨床意義，為學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)及其他臨床課程奠定基礎(chǔ)。科學(xué)的診斷過(guò)程是通過(guò)綜合分析病史、體征、癥狀和輔助檢查結(jié)果，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的思維做出符合疾病本質(zhì)的判斷過(guò)程。因此，在診斷學(xué)教學(xué)中，臨床思維能力的培養(yǎng)是診斷學(xué)教學(xué)改革的關(guān)鍵［1］。本院物理診斷學(xué)教研室近5年來(lái)從教學(xué)方法、教學(xué)手段及考試方法3方面進(jìn)行了教學(xué)改革，取得了較好的效果。本文總結(jié)如下。

1 教學(xué)方法的改革

1.1 優(yōu)化課程內(nèi)容及結(jié)構(gòu)，以器官系統(tǒng)為主線授課 以打贏高科技條件下局部戰(zhàn)爭(zhēng)的軍事變革思想和素質(zhì)教育、終生教育理論為指導(dǎo)，改革現(xiàn)有以生物醫(yī)學(xué)模式為依據(jù)的課程模式和單一的學(xué)科課程結(jié)構(gòu)，淡化學(xué)科界限，強(qiáng)化學(xué)科教學(xué)內(nèi)容的交叉、滲透、融通［2］。因此作者認(rèn)為，現(xiàn)有的教材及課程結(jié)構(gòu)應(yīng)該適應(yīng)現(xiàn)代化教學(xué)的要求，圍繞大綱要求精選教材內(nèi)容，突出重點(diǎn)、難點(diǎn)，突出人文和科學(xué)素質(zhì)培養(yǎng)，教材和課程結(jié)構(gòu)的編排應(yīng)具有系統(tǒng)性和靈活性［3］。為此，本文以器官系統(tǒng)為牽引，以病因－病理－臨床表現(xiàn)－診斷－治療為主線，將診斷學(xué)課程內(nèi)容與內(nèi)科學(xué)、影像診斷學(xué)、外科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)進(jìn)行重組和整合，創(chuàng)建了以綜合化為特色的新課程體系。將診斷學(xué)、影像診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容交叉、滲透、融合，構(gòu)建綜合化課程新體系。減少不必要的內(nèi)容重復(fù)，及時(shí)充實(shí)本學(xué)科的最新進(jìn)展，引進(jìn)外文原版教材，重組、增減教學(xué)內(nèi)容。

1.2 樹立“教為主導(dǎo)，學(xué)為主體”的觀念 教師對(duì)課堂教學(xué)效果起著主導(dǎo)作用。教師的儀表、精神面貌、語(yǔ)言組織水平及教學(xué)內(nèi)容的精心組織都對(duì)教學(xué)效果具有重要的影響。在這方面，本研究要求教員精心組織課堂教學(xué)內(nèi)容，力爭(zhēng)教學(xué)內(nèi)容科學(xué)、充實(shí)，突出其實(shí)用性；同時(shí)要求教師上課時(shí)必需穿著軍裝，儀表端莊，精神飽滿，給學(xué)員以良好的形象和引導(dǎo)。在教學(xué)語(yǔ)言方面，要求教師在授課前認(rèn)真推敲，做到語(yǔ)言的精、準(zhǔn)、美、活，富有特色。最后，本研究還通過(guò)教研室主任檢查教案，組織集體聽課，考查教師掌握的前沿知識(shí)，向?qū)W生積極推薦一些相關(guān)的參考書和文獻(xiàn)，激勵(lì)學(xué)生去主動(dòng)探索知識(shí)。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法通常是教師向?qū)W員單向傳授知識(shí)、技能這種方式，學(xué)員處于被動(dòng)接受知識(shí)的地位，缺乏其應(yīng)有的思考過(guò)程和判斷能力［4］。為此，作者強(qiáng)調(diào)教的目的是為學(xué)習(xí)服務(wù)，教學(xué)是教與學(xué)的雙向互動(dòng)和相互促進(jìn)的過(guò)程。因此，本文在教學(xué)中強(qiáng)調(diào)和突出學(xué)生的主體作用。通過(guò)增加討論式教學(xué)的內(nèi)容和時(shí)間，引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)思考，使他們從教學(xué)的“受體”變身為教學(xué)的“主體”，從知識(shí)的被動(dòng)“容器”變?yōu)橹R(shí)的主動(dòng)“采集器”。自從本研究注重“教為主導(dǎo)，學(xué)為主體”的觀念的培養(yǎng)及運(yùn)用以來(lái)，學(xué)生普通反映上課時(shí)注意力更集中了，學(xué)習(xí)熱情更高了。

1.3 靈活應(yīng)用多種教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)員創(chuàng)新和思考能力 教學(xué)方法多樣化可使課堂教學(xué)形式更加活潑，從而吸引學(xué)員的注意力，并激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和獨(dú)立思考能力［5］。多年來(lái)本院教師靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法，如“啟發(fā)式”、“討論式”、“研究式”、“任務(wù)驅(qū)動(dòng)式”、“交互式”等教學(xué)方法。通過(guò)以上教學(xué)方法，充分培養(yǎng)學(xué)員在教學(xué)過(guò)程中主動(dòng)思考和學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)了學(xué)員的創(chuàng)新意識(shí)和獨(dú)立思考能力。并且通過(guò)綜合運(yùn)用以上教學(xué)方法，在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)學(xué)員的知識(shí)盲區(qū)和學(xué)習(xí)中存在的共性和個(gè)性的問(wèn)題，有利于教師及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和重心，從而獲得良好的教學(xué)效果。

除教學(xué)方法的多樣化之外，在教學(xué)中還注重方法的靈活性。授課時(shí)將多種教學(xué)方法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，將案例式、啟發(fā)式、對(duì)比分析法、師生易位互動(dòng)教學(xué)、問(wèn)答式等多種方法融于整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，將理論教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)和實(shí)驗(yàn)教學(xué)有機(jī)結(jié)合，使教學(xué)內(nèi)容豐富而不單調(diào)，教學(xué)過(guò)程生動(dòng)而不枯燥，提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。

1.4 健全監(jiān)督體系，加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量管理

1.4.1 健全教學(xué)管理體系 從教師資格培訓(xùn)、教師管理建檔、教案書寫規(guī)范、教學(xué)秩序管理、教學(xué)水平評(píng)估等多個(gè)方面形成健全的管理制度及評(píng)價(jià)體系。做到嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)管理制度，從而規(guī)范了教學(xué)過(guò)程和各個(gè)環(huán)節(jié)，不會(huì)因?yàn)榻處煾鼡Q而出現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量波動(dòng)，使教學(xué)質(zhì)量能一直保持較高的水平。

1.4.2 建立教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 在加強(qiáng)、完善課堂教學(xué)質(zhì)量管理方面，推行檢查與評(píng)比并重，形成良性競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，全面開展教研室和教師之間聽課、評(píng)課活動(dòng)，聽課組對(duì)授課教師的教風(fēng)、教態(tài)、教法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)效果等全面評(píng)議，提出改進(jìn)意見，反饋給教師，促進(jìn)其整改。如本院堅(jiān)持專家及院首長(zhǎng)例行聽課制度，在很大程度上促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量。

1.4.3 嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督制度 經(jīng)常整頓教學(xué)秩序，確保良好的教學(xué)狀態(tài)：采取各種措施，如醫(yī)院經(jīng)常組織抽查課堂教學(xué)狀態(tài)，杜絕教師上課遲到、早下課、實(shí)驗(yàn)課教師擅自離開課堂的弊病，嚴(yán)格監(jiān)督學(xué)員的出席和上課紀(jì)律等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)批評(píng)和處理，整頓了課堂教學(xué)秩序，保證良好的教風(fēng)和學(xué)風(fēng)。

2 教學(xué)手段的改革

教學(xué)手段是指教師用以運(yùn)載知識(shí)、傳遞教學(xué)信息的物質(zhì)媒體或物質(zhì)條件，是教師進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)所必不可少的輔助用具。

2.1 創(chuàng)新課堂教學(xué)手段，提高課堂教學(xué)效果［6］創(chuàng)新并綜合應(yīng)用多種教學(xué)手段，有利于將一些復(fù)雜、抽象的理論知識(shí)形象化，能將一些教學(xué)難點(diǎn)簡(jiǎn)單化，還有助于將散在的知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)化、有機(jī)化，從而幫助學(xué)員更好地掌握知識(shí)的難點(diǎn)，理解抽象的理論，形成系統(tǒng)的知識(shí)理論體系。為此，本研究鼓勵(lì)教師對(duì)教學(xué)手段進(jìn)行創(chuàng)新，并在課堂教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行綜合利用。如利用現(xiàn)有多媒體教室這一優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)教師制作多媒體課件，在課件中引入一些內(nèi)容詳實(shí)、形象生動(dòng)、映像深刻的多媒體資料，如視頻、音頻、動(dòng)畫、圖片，甚至包括新聞事件等，既豐富了教學(xué)內(nèi)容，又使授課形式更加生動(dòng)、出彩，富有吸引力。與此同時(shí)，本研究仍強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)教學(xué)手段的應(yīng)用，如板書設(shè)計(jì)、掛圖應(yīng)用、模擬教具及模型的使用、教師口技的應(yīng)用等?？傊?，既強(qiáng)調(diào)教師要學(xué)會(huì)制作和應(yīng)用多媒體課件，也要求教師堅(jiān)持應(yīng)用傳統(tǒng)的教學(xué)手段，制作紙質(zhì)教案，進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌鍟荒苡枚嗝襟w課件代替教案。要求教師把現(xiàn)代化教學(xué)手段和傳統(tǒng)教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合起來(lái)，讓學(xué)生及時(shí)理解和掌握所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)。

2.2 改革臨床見習(xí)模式，注重實(shí)踐教學(xué)手段創(chuàng)新 《診斷學(xué)》的臨床見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生在其職業(yè)生涯中從理論到實(shí)踐轉(zhuǎn)換的第一站，是強(qiáng)化學(xué)員理論知識(shí)并使其知識(shí)感性化和實(shí)體化的重要環(huán)節(jié)，是提高學(xué)員綜合運(yùn)用知識(shí)能力、培養(yǎng)其臨床思維能力的關(guān)鍵課程，同時(shí)在見習(xí)過(guò)程中也有逐步培養(yǎng)學(xué)員的人文關(guān)懷精神，鍛煉其醫(yī)患溝通能力。在臨床見習(xí)課中，本研究對(duì)教學(xué)手段進(jìn)行了創(chuàng)新，采用理論復(fù)習(xí)、教師帶教下的臨床實(shí)踐及總結(jié)討論三段式教學(xué)手段。在課程結(jié)構(gòu)的安排上，針對(duì)以前診斷學(xué)到病房只見習(xí)相關(guān)體征，對(duì)于疾病的聯(lián)系不足這一缺點(diǎn)，改革為將整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)容講授后再到病房見習(xí)，對(duì)啟發(fā)學(xué)員臨床思維有很好促進(jìn)作用。通過(guò)上述教學(xué)手段的改革，本研究成功地將課堂搬到了病床旁，轉(zhuǎn)變了以教師為中心的思想，在整個(gè)實(shí)踐過(guò)程中以學(xué)員的實(shí)踐操作為主，教師起引導(dǎo)、糾正和規(guī)范的作用，并在總結(jié)討論環(huán)節(jié)，增加以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合性討論課，注重啟發(fā)學(xué)員思維，開發(fā)學(xué)員潛能，培養(yǎng)學(xué)員綜合分析、解決問(wèn)題能力［7］。

2.3 開設(shè)雙語(yǔ)教學(xué)，提高學(xué)員專業(yè)英語(yǔ)應(yīng)用能力 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與國(guó)際交流和合作的增加，外語(yǔ)水平在臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)交流等各方面都突顯出至關(guān)重要的地位［8］。在準(zhǔn)備教案、撰寫文章、查閱文獻(xiàn)、閱讀外文原著、參加國(guó)際會(huì)議時(shí)均需要良好的專業(yè)英語(yǔ)水平，學(xué)員的專業(yè)英語(yǔ)能力可能影響其以后的發(fā)展。如何提高學(xué)員的專業(yè)英語(yǔ)水平，已成為目前醫(yī)學(xué)教育不容忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)，有選擇地在《診斷學(xué)》教學(xué)中采用雙語(yǔ)教學(xué)也是必不可少的。本研究在課堂教學(xué)和臨床實(shí)踐均要求教員采用雙語(yǔ)教學(xué)模式，該模式既可是部分的雙語(yǔ)教學(xué)，如在介紹專業(yè)術(shù)語(yǔ)及其定義時(shí)采用雙語(yǔ)教學(xué)，也可是全部的雙語(yǔ)教學(xué)，如對(duì)于一些英語(yǔ)水平較高的或有出國(guó)經(jīng)歷的教師，應(yīng)鼓勵(lì)他們采用雙語(yǔ)教學(xué)。同時(shí)，本教研室組織教師觀摩和旁聽一些英語(yǔ)水平較高的教師的雙語(yǔ)授課，提倡和鼓勵(lì)教師使用英文原版《診斷學(xué)》教材，提高教員自身外語(yǔ)水平，從而提高《診斷學(xué)》雙語(yǔ)教學(xué)水平。

3 考試方法的改革

考試方法和考試內(nèi)容對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)起著引導(dǎo)作用，是教學(xué)過(guò)程的一個(gè)重要方面。專業(yè)人才培養(yǎng)模式的改革與創(chuàng)新，必須突破現(xiàn)行學(xué)生評(píng)價(jià)體系的束縛才有成功的可能。

本文主要進(jìn)行了兩方面的改革考核方法，診斷學(xué)期終成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)由理論考試、病歷書寫考試、檢體操作考試3部分組成。一方面加大實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的考核，任課教師根據(jù)本課程情況，適當(dāng)調(diào)整實(shí)踐環(huán)節(jié)的比重，比如，互練課下課前抽查、互練課作業(yè)、見習(xí)課病例書寫和檢體操作考試等環(huán)節(jié)，均有明確的規(guī)范要求和考核標(biāo)準(zhǔn)，考核方式也在不斷地探索和改革；另一方面在理論考試中繼續(xù)探索考教分離的考試方法，使考試真正成為檢測(cè)和促進(jìn)教與學(xué)兩方面的有效手段。既嚴(yán)格進(jìn)行考核，同時(shí)又要加強(qiáng)試卷的質(zhì)量控制，控制不及格率5%～15%。期終考試，考試后要對(duì)教學(xué)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

綜上所述，診斷學(xué)教學(xué)改革的最終目的是培養(yǎng)學(xué)生良好的診斷技能及臨床思維能力。因此，本研究的教學(xué)改革始終以學(xué)生為中心、注重提高學(xué)生的實(shí)踐能力、強(qiáng)調(diào)學(xué)生創(chuàng)新能力及素質(zhì)培養(yǎng)、提高其臨床思維能力。經(jīng)過(guò)近5年的教學(xué)改革，本教研室在各個(gè)方面的建設(shè)都取得了很大的進(jìn)展，學(xué)生反映良好，教學(xué)考評(píng)優(yōu)秀，為醫(yī)院培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的年青教員，為部隊(duì)和地方培養(yǎng)了高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

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