李玉輝，李東升，趙 開，王美清

（河北省石家莊市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河北石家莊 050011）

難治性抽動障礙的立體定向手術(shù)治療

李玉輝，李東升，趙 開，王美清

（河北省石家莊市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河北石家莊 050011）

目的總結(jié)立體定向下雙側(cè)內(nèi)囊前肢射頻毀損術(shù)治療難治性抽動障礙的臨床治療效果。方法采用MRI定位，立體定向下行雙側(cè)內(nèi)囊前肢射頻毀損術(shù)，治療難治性抽動障礙。術(shù)前和術(shù)后6個月應(yīng)用臨床總評量表（clinical global impression，CGI）對抽動障礙進(jìn)行療效評價。結(jié)果術(shù)后6個月隨訪，所有患者各種抽動障礙的臨床表現(xiàn)均有明顯的改善，CGI評分明顯好轉(zhuǎn)，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論立體定向下雙側(cè)內(nèi)囊前肢射頻毀損術(shù)治療難治性抽動障礙是可行、有效的方法，并發(fā)癥及不良反應(yīng)輕微。

抽搐性運動障礙；外科手術(shù)；治療結(jié)果

2009年9月—2011年3月，我們采用立體定向雙側(cè)內(nèi)囊前肢射頻毀損術(shù)治療抽動障礙15例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共15例患者，男性9例，女性6例，年齡15～32歲，平均20.1歲，發(fā)病年齡7～11歲，病程6～18年，平均10.2年；所有患者均由精神科醫(yī)師依據(jù)《國際疾病與相關(guān)健康問題的統(tǒng)計分類》第10版［1］進(jìn)行診斷和評估。慢性運動或發(fā)聲抽動障礙6例，抽動-穢語綜合征9例，無一過性抽動障礙患者。伴有強迫行為7例。所有患者均經(jīng)過3次以上正規(guī)精神?？葡到y(tǒng)治療，癥狀不能得到控制。術(shù)前全面體檢，無手術(shù)禁忌證，神經(jīng)系統(tǒng)除以上2型抽動障礙以外無其他異常情況。

1.2 手術(shù)方法：局麻下安裝Leksell-G型立體定向頭架，行頭部MRI容積掃描，三維重建，數(shù)據(jù)導(dǎo)入計劃系統(tǒng)，雙側(cè)內(nèi)囊前肢采用可視靶點直接定位，并確定所需毀損灶的大小，計算各個毀損靶點的坐標(biāo)值，測量雙側(cè)內(nèi)囊前肢與矢狀面所成的角度。根據(jù)內(nèi)囊前肢毀損所需要的角度在兩側(cè)頭皮上各做一切口，鉆骨孔并電凝切開硬腦膜，毀損電極穿刺過程中記錄各針道和靶點阻抗值的變化情況，毀損前電刺激各靶點并記錄觀察到的反應(yīng)。確定非功能區(qū)后按照毀損面積的需要，采用直徑2.0mm的毀損電極及LNG30-1型射頻毀損儀進(jìn)行毀損，首先應(yīng)用60℃、30s進(jìn)行預(yù)毀損，如有異常情況則停止手術(shù)，預(yù)毀損灶可以在1周內(nèi)恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，而不產(chǎn)生嚴(yán)重后果，并且影像上可以完全消失。如無異常情況則采用毀損參數(shù)80℃、60s進(jìn)行永久毀損。術(shù)后即刻復(fù)查頭部CT確定毀損靶點無誤，有無顱內(nèi)出血等異常情況。術(shù)后1周時進(jìn)行頭部影像檢查了解毀損灶的情況。

1.3 療效評估方法：由精神科醫(yī)師采用臨床總評量表（clinical global impression，CGI）對抽動障礙術(shù)前及術(shù)后6個月的情況進(jìn)行評估。臨床療效總評量表評估標(biāo)準(zhǔn)為［2］，Ⅰ（優(yōu)），癥狀完全消失，功能正常，能適應(yīng)生活，無需治療；Ⅱ（顯著進(jìn)步），癥狀基本消失，功能基本正常，能適應(yīng)生活不需要治療；Ⅲ（進(jìn)步），癥狀減輕，功能有所缺陷，適應(yīng)生活能力差，或在較大劑量藥物下達(dá)到Ⅱ的水平；Ⅳ（無效），癥狀無變化；Ⅴ（惡化），癥狀加重；以上Ⅰ～Ⅲ為有效，Ⅳ、Ⅴ為無效。

2 結(jié) 果

15例患者在術(shù)后6個月接受CGI量表的評估后結(jié)果為：總有效率為 93.3%，其中優(yōu) 5例（33.3%），顯著進(jìn)步 6例（40.0%），進(jìn)步 3例（20.0%），無效1例（6.7%）。

術(shù)后并發(fā)癥：偏癱1例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱，經(jīng)康復(fù)治療好轉(zhuǎn)；術(shù)后高熱3例，經(jīng)治療1周內(nèi)恢復(fù)；性欲亢進(jìn)1例，食欲亢進(jìn)1例，經(jīng)治療均于2周內(nèi)恢復(fù)。

3 討 論

抽動障礙是一種精神疾病，多發(fā)生在兒童期，患病率約1% ～7%，男性多于女性，發(fā)作年齡5～7歲。精神發(fā)育行為障礙分類及我國精神疾病分類方案將抽動障礙分為［3］：①一過性抽動障礙；②慢性運動性抽動或發(fā)聲抽動；③發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙，也稱抽動-穢語綜合征；④其他抽動障礙；⑤抽動障礙，未特定。一般認(rèn)為①、②、③種類型存在連續(xù)性，一過性抽動病程持續(xù)發(fā)展為慢性運動抽動和（或）發(fā)聲抽動。一過性抽動障礙癥狀較輕，治療效果較好，有部分病例癥狀自行緩解。慢性運動或發(fā)聲抽動障礙和抽動-穢語綜合征的癥狀大多表現(xiàn)頻繁，強度大，對患兒身心健康影響較大，藥物治療效果不理想，所以我們選擇難治性②、③類型病例作為我們手術(shù)治療的適應(yīng)證。

精神外科的指導(dǎo)思想是通過毀損或植入腦深部電刺激器使腦內(nèi)某一功能環(huán)路發(fā)生改變，從而達(dá)到一個新的平衡，以消除或減輕臨床癥狀。我國1985年開始將立體定向技術(shù)應(yīng)用于精神外科，手術(shù)對象限于難治性精神病，而且是很多難治性精神障礙治療的最后手段。人類的精神活動非常的復(fù)雜，目前尚未發(fā)現(xiàn)能夠特異性地定位某種精神疾病的解剖結(jié)構(gòu)，但是大腦邊緣系統(tǒng)和與之有著廣泛聯(lián)系的結(jié)構(gòu)與精神活動關(guān)系密切，破壞這些結(jié)構(gòu)，阻斷相應(yīng)的神經(jīng)聯(lián)系，可以減少或消除某些精神癥狀，所以精神外科手術(shù)范圍目前多集中于邊緣系統(tǒng)和與之有著重要聯(lián)系的結(jié)構(gòu)之上。邊緣系統(tǒng)理論中有3條環(huán)路分別是：①邊緣系統(tǒng)內(nèi)側(cè)環(huán)路，即由隔區(qū)開始經(jīng)扣帶回至海馬，又經(jīng)穹窿至乳頭體，再由乳頭體丘腦通路至丘腦前核，由前丘腦通路回到扣帶回。②邊緣系統(tǒng)外側(cè)環(huán)路，由額葉眶回、腦島葉、顳葉前區(qū)、杏仁核投射到丘腦背內(nèi)側(cè)核后回到額葉眶回的纖維通路。③邊緣系統(tǒng)防御反應(yīng)環(huán)路，由下丘腦經(jīng)終紋、隔區(qū)至杏仁核，又由杏仁核返回下丘腦。邊緣系統(tǒng)的內(nèi)側(cè)環(huán)路、外側(cè)環(huán)路和防御反應(yīng)環(huán)路與基底節(jié)和前腦聯(lián)系廣泛，這些部位與情感、動機等精神因素有關(guān)［4］。毀損這3條環(huán)路上的結(jié)構(gòu)和與之有密切聯(lián)系的結(jié)構(gòu)將能夠使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞發(fā)生變化，從而達(dá)到控制和改變臨床癥狀的目的［5］。

靶點選擇的解剖與臨床：內(nèi)囊由寬厚的白質(zhì)纖維板構(gòu)成，位于尾狀核、背側(cè)丘腦與豆?fàn)詈酥g。在水平位切面上呈向外開放的“ ＜”形，分為內(nèi)囊前肢、后肢和內(nèi)囊膝3部分，內(nèi)囊是上下行纖維在端腦內(nèi)的集中部分，下連中腦，上連各腦葉皮質(zhì)、內(nèi)囊前肢內(nèi)含有額橋束、丘腦前輻射和額葉傳出束，其中還含有眶回到下丘腦的纖維，內(nèi)囊前肢的毀損旨在切斷從丘腦到前額葉皮質(zhì)的傳導(dǎo)束，主要是破壞額葉與丘腦內(nèi)側(cè)核的纖維聯(lián)系。已證實毀損內(nèi)囊前肢對強迫癥、焦慮癥和恐怖癥效果理想［6］。靶點毀損坐標(biāo)［7］：X=17～19mm，Y=25mm，z=2mm，毀損范圍10mm×10mm×16mm。

本組手術(shù)中的定位均采用可視靶點直接定位，因為內(nèi)囊前肢的定位受周圍腦組織結(jié)構(gòu)變化的影響，解剖靶點定位不能滿足現(xiàn)代立體定向手術(shù)的需要，所以個體化的毀損灶的制作非常關(guān)鍵，決定著手術(shù)效果的好壞。

毀損電極穿刺過程中的電阻抗值存在著變化，同一電極在大腦皮質(zhì)或核團(tuán)等神經(jīng)元豐富的結(jié)構(gòu)內(nèi)的阻抗值較低，而在白質(zhì)或內(nèi)囊前肢等纖維豐富的結(jié)構(gòu)內(nèi)的阻抗值較高，數(shù)值相差可以達(dá)到300～400Ω；但是在同一種腦組織內(nèi)，不同直徑的電極所顯示的阻抗值差異也非常大，最大差值也可以達(dá)到300Ω以上，這提示我們阻抗值是隨著不同的腦組織和不同的毀損電極直徑而變化的，單一而固定的數(shù)值對定位沒有臨床意義，在穿刺過程中的數(shù)值的變化能夠起到一定的輔助作用，但作用有一定限度。

電刺激在毀損內(nèi)囊前肢時是必要的，刺激強度很小時產(chǎn)生肢體或面部運動，說明毀損灶可能會影響內(nèi)囊膝部或內(nèi)囊后肢，造成術(shù)后并發(fā)癥。

精神外科主要是應(yīng)用外科方法對患者的行為進(jìn)行規(guī)范，而不是病因治療［8-10］。本組抽動障礙病例的治療效果較好，術(shù)后 6個月總的有效率為93.3%。Babel等［11］以及 Leckman等［12］報道丘腦和丘腦下毀損的研究中，采用耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表進(jìn)行評估，雖然手術(shù)療效較好，遠(yuǎn)期改善率為53%，但68%患者出現(xiàn)一過性并發(fā)癥，部分患者術(shù)后有語言、吞咽、步態(tài)障礙等嚴(yán)重的永久性并發(fā)癥。丘腦深部刺激術(shù)遠(yuǎn)期療效高達(dá)72.2%～90.1%，但可引起明顯的性功能障礙。有研究［13-14］報道立體定向治療，術(shù)后隨訪6～36個月和6～48個月，有效率在69.5%和70.3%。

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)肢體不完全偏癱1例，頭部CT檢查顯示毀損灶無誤，隔日復(fù)查頭部CT，發(fā)現(xiàn)偏癱對側(cè)內(nèi)囊后肢直徑約1cm的低密度灶，考慮為細(xì)小的穿通動脈栓塞所致，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)；術(shù)后高熱3例，經(jīng)治療1周內(nèi)恢復(fù)；性欲亢進(jìn)1例，食欲亢進(jìn)1例，經(jīng)治療均于2周內(nèi)恢復(fù)，可能與術(shù)后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分布改變有關(guān)。

分析本組病例效果較好可能與2個方面的因素有關(guān)：①靶點的選擇，選擇雙側(cè)內(nèi)囊前肢為靶點，內(nèi)囊前肢的毀損旨在切斷從丘腦到前額葉皮質(zhì)的傳導(dǎo)束，主要是破壞額葉與丘腦內(nèi)側(cè)核的纖維聯(lián)系，從而阻斷主要參與精神活動的皮層—紋狀體—丘腦—皮層環(huán)路，使癥狀得到有效的控制。②手術(shù)技術(shù)，采用可視靶點定位，隨著內(nèi)囊角度的變化改變解剖定位的參數(shù)，使定位更加準(zhǔn)確，所制作出的個體化的毀損灶能夠準(zhǔn)確覆蓋靶點而盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，是否與隨訪時間短有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。術(shù)后患者常規(guī)服用的抗精神病藥物，藥量為術(shù)前的1/2～1/3，保持療效穩(wěn)定，口服半年后視情況減藥，直至停藥。術(shù)后病情有時有波動，半年后基本趨向穩(wěn)定，可能與術(shù)后腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)遞質(zhì)分布平衡重新建立有關(guān)。綜上所述，雙側(cè)內(nèi)囊前肢射頻毀損術(shù)治療抽動障礙效果良好。

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（本文編輯：趙麗潔）

R749.058

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1007-3205（2012）11-1300-03

2012-02-14；

2012-05-20

李玉輝（1977-），男，遼寧營口人，河北省石家莊市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事功能神經(jīng)外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.024