吳廣忠，王征宇，常茂葉

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院磁共振室，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院介入科，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科，河北張家口 075000）

ERCP與MRCP在膽總管結(jié)石診斷中的應(yīng)用

吳廣忠1，王征宇2，常茂葉3

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院磁共振室，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院介入科，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科，河北張家口 075000）

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）與磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）在膽總管結(jié)石診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析2007年9月—2011年9月行ERCP或MRCP檢查的膽石癥患者260例，觀察其診斷的確診率及并發(fā)癥。結(jié)果260例膽石癥患者中，256例經(jīng)ERCP確診，陰性4例，確診率為98.5%；MRCP診斷257例，假陽性4例，陰性3例，確診率為98.1%；ERCP檢查患者出血3例，并發(fā)急性胰腺炎2例，經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈；MRCP檢查患者除偶爾腹部不適外，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論MRCP可以作為確診膽總管結(jié)石的首選檢查方法，聯(lián)合應(yīng)用ERCP和MRCP可以提高膽總管結(jié)石的確診率，但行ERCP有并發(fā)癥發(fā)生的可能。

胰膽管造影術(shù)；膽總管結(jié)石；診斷

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入對(duì)比劑，從而逆行顯示胰膽管的檢查技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法。而磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）作為一種胰膽管的無創(chuàng)檢查技術(shù)以其掃描時(shí)間短、成像快、無需對(duì)比劑、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。本文旨在探討這2種檢查方法在膽總管結(jié)石診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2007年9月—2011年9月均行ERCP及MRCP檢查（MRCP先于ERCP）患者260例，男性121例，女性139例，年齡29～78歲，平均51.6歲。臨床表現(xiàn)為右上腹脹悶或隱痛，發(fā)熱，惡心、嘔吐，黃疸等。實(shí)驗(yàn)室檢查γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、丙氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或膽紅素明顯升高?；颊邫z查前6 h禁食禁飲。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRCP檢查：患者先行MRCP檢查，定位前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練（吸氣-呼氣-屏氣）。操作時(shí)先行橫斷T2WI掃描，然后以橫斷圖像顯示的擴(kuò)張膽管為中心做放射狀定位掃描。采用Siemens 1.5T MR掃描機(jī)，快速自旋回波序列（turbo spin echo，TSE），體部線圈，仰臥位，厚層單次激發(fā)（single-shot）成像（TR 2 049ms，TE 900～1500ms）。觀察（FOV）30～40cm，矩陣256×256，層厚80mm，單層掃描時(shí)間2s。三維（3D）掃描，TR 10 000ms，TE 250ms，F(xiàn)OV 30～40cm，矩陣256×256，信號(hào)采集次數(shù)1次，層厚1.5～2.0mm，連續(xù)采集18～20層，吸氣呼氣下屏氣，從3個(gè)方向采集，總采集時(shí)間約4min40s，3D原始圖像采用最大強(qiáng)度投影（maximum intensity projection，MIP）進(jìn)行重建，并對(duì)重建圖像做360°范圍多角度觀察肝內(nèi)及肝外膽管系統(tǒng)。

1.2.2 ERCP檢查：采用Olympus GF 240十二指腸鏡，患者俯臥位全麻下從口部插入十二指腸鏡檢查胃及十二指腸，鏡子到達(dá)十二指腸中段（十二腸乳頭處）找到膽總管的開口。并從十二指腸鏡的頭端往膽總管的開口插入斑馬導(dǎo)絲及導(dǎo)管并注入碘海醇進(jìn)行造影，觀察膽總管內(nèi)結(jié)石的位置及大小。ERCP檢查確定結(jié)石后可根據(jù)實(shí)際情況行十二指腸乳頭括約肌切開，用取石網(wǎng)、碎石籃、氣囊等方法取出結(jié)石，術(shù)后可置鼻膽管引流［1］。

1.3 診斷分析：首先由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師對(duì)所有患者的MRCP重建圖像結(jié)合原始圖像及臨床資料進(jìn)行非雙盲性分析，ERCP診斷由未觀察過患者M(jìn)RCP圖像的1名手術(shù)醫(yī)師和1名有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師共同做出，最后與手術(shù)結(jié)果（包括ERCP、腹腔鏡或傳統(tǒng)開腹手術(shù)取石成功的患者）進(jìn)行對(duì)照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

MRCP檢查后260例均行ERCP檢查，陽性256例，陰性4例，ERCP取石（156例）、腹腔鏡或傳統(tǒng)開腹手術(shù)行膽囊切除及膽道取石（91例），其中上段結(jié)石86例、中段結(jié)石119例、下段結(jié)石42例；膽總管單發(fā)結(jié)石者158例、多發(fā)結(jié)石者89例；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者72例，合并膽囊結(jié)石者142例。經(jīng)ERCP診斷膽總管結(jié)石245例，鏡下表現(xiàn)為膽管內(nèi)數(shù)目不等、形態(tài)不同的充盈缺損，并可以觀察到膽總管或肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張。陰性15例，真陰性13例，假陰性2例，ERCP造影時(shí)未顯示結(jié)石，僅發(fā)現(xiàn)輕度膽總管擴(kuò)張，但在用取石網(wǎng)籃和氣囊清理膽道時(shí)取出小結(jié)石，結(jié)石直徑均 ＜2mm。確診率為 98.5%（256/260）。在ERCP檢查患者中出血3例，并發(fā)急性胰腺炎2例，經(jīng)積極內(nèi)科治療后痊愈，未發(fā)生其他并發(fā)癥。MRCP診斷257例，影像表現(xiàn)為高信號(hào)液體背景下單發(fā)或多發(fā)的類圓形或不規(guī)則低信號(hào)影，合并膽道梗阻者可顯示梗阻處中斷，梗阻部位上方膽總管及肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，觀察時(shí)均結(jié)合原始圖像以避免漏診＜5mm的結(jié)石。其中2例為假陽性，經(jīng)ERCP及超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，陰性18例，真陰性11例，假陰性7例，為下段膽總管開口處小結(jié)石，直徑＜3mm，確診率為98.1%。MRCP均一次檢查成功，未發(fā)生并發(fā)癥。ERCP及MRCP診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2種診斷方法敏感度、特異度和確診率的比較（n=260，%）

3 討 論

膽總管結(jié)石是膽道狹窄或梗阻的最常見原因［2］，腹部超聲由于其操作簡便，價(jià)格低廉成為首選檢查方法，但患者較肥胖或腸腔內(nèi)氣體較多時(shí)，膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石常常顯示不清。ERCP目前仍然是膽總管結(jié)石診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］，ERCP可直接觀察Vater壺腹，較好地觀察膽道內(nèi)充盈缺損、狹窄和梗阻情況，由于其微創(chuàng)性，手術(shù)過程又較簡單，故在臨床廣泛應(yīng)用，在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)及內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)等介入治療；但是其為有創(chuàng)的檢查手段，臨床上易伴發(fā)急性胰腺炎、消化道出血及膽道感染等并發(fā)癥。

MRCP作為一種膽道成像技術(shù)，具有無創(chuàng)傷及不需要對(duì)比劑的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于肝膽管疾病的診斷中［4］。隨著磁共振成像技術(shù)的不斷發(fā)展，MRCP采用的MR水成像技術(shù)，通過重T2自旋回波、半傅里葉探測單發(fā)射快速自旋回波等序列，使含有液體的膽管、胰管及膽囊顯影呈現(xiàn)高信號(hào)，達(dá)到類似直接膽胰管造影的效果，得到與ERCP檢查相媲美的高信噪比圖像，圖像直觀，空間分辨力高，能夠完整清晰地顯示膽道結(jié)構(gòu)形態(tài)變化。MRCP在水成像的高背景下，對(duì)于低信號(hào)的結(jié)石顯示尤為清晰，甚至能夠檢出CT或超聲檢查較難顯示的十二指腸乳頭附近的3～5mm的較小結(jié)石［3］。而本組3例在Oddi括約肌處的小結(jié)石并未在MRCP中顯示，由于患者膽管炎反復(fù)發(fā)作，行ERCP檢查并使用網(wǎng)籃及氣囊將結(jié)石取出，結(jié)石直徑均＜3mm，表明MRCP對(duì)于十二指腸乳頭附近的小結(jié)石的診斷仍有一定局限性，但對(duì)于更小的結(jié)石ERCP也未顯示其明顯的優(yōu)越性，本組2例＜2mm的結(jié)石在造影時(shí)并未檢出，而是通過網(wǎng)籃及氣囊清理膽道時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組假陽性4例，MRCP診斷為膽總管結(jié)石，但行ERCP檢查為陰性，對(duì)癥治療后患者臨床癥狀明顯緩解或消失，MRCP顯示此4例結(jié)石的直徑均＜5mm，考慮為膽石較小自然排出、十二指腸壺腹部突出、膽道迂曲或Oddi括約肌收縮等原因所致，所以MRCP檢查為陽性，不一定需要ERCP進(jìn)行進(jìn)一步確診或治療，可以采用腹部超聲檢查及MRCP復(fù)查從而避免有創(chuàng)檢查導(dǎo)致的并發(fā)癥。

ERCP為有創(chuàng)檢查，會(huì)引起急性胰腺炎、急性膽管炎出血及十二指腸穿孔等并發(fā)癥，其發(fā)生率是1%～10%［5］。ERCP的優(yōu)勢在于診斷的同時(shí)可以進(jìn)行介入治療，但是對(duì)于那些膽總管結(jié)石陰性的患者或無需取石治療的患者則無疑是非必要的檢查，而MRCP是無創(chuàng)檢查。本研究結(jié)果顯示MRCP與ERCP對(duì)于膽總管結(jié)石的確診率分別為98.5%和98.1%，MRCP與ERCP敏感度、特異度和確診率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明這2種檢查方法在膽道結(jié)石診斷中確診率是一致的。

筆者認(rèn)為除有MRCP禁忌證，如嚴(yán)重的幽閉恐怖癥或體內(nèi)有心臟起搏器、人工耳蝸、不銹鋼等順磁性金屬植入物等的患者，MRCP可以代替ERCP作為確診膽總管結(jié)石的首選檢查方法［6］，經(jīng)MRCP確診的可以選擇ERCP、腹腔鏡或傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，如果MRCP診斷不明確而臨床高度懷疑為膽總管結(jié)石的患者則需要聯(lián)合行ERCP檢查，提高確診率。

［1］張澍田，冀明，于中麟.ERCP技術(shù)規(guī)范化要領(lǐng)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26（3）：337-338.

［2］李兆申，許國銘.ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：80-110.

［3］李秀梅，王淑云.消化內(nèi)鏡技術(shù)在膽管疾病中的治療價(jià)值［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，32（10）：723-724.

［4］張愛民，沈世強(qiáng).內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)治療梗阻性黃疸［J］.腹部外科，2007，20（5）：282-283.

［5］魯星燧，張宗明，劉凱，等.膽道梗阻59例的ERCP與MRCP對(duì)比分析［J］.中華普通外科雜志，2004，19（5）：313-314.

［6］邢炯，殷允娟，唐健，等.磁共振胰膽管成像診斷膽囊管解剖變異（附500例報(bào)告）［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2007，27（12）：1494-1495.

（本文編輯：趙麗潔）

R575.62

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1007-3205（2012）11-1332-03

2012-02-09；

2012-05-02

吳廣忠（1971-），男，河北張北人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院主管技師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)影像診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.039