唐紅波，劉莉莉，羅 平

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院骨一科，湖北 十堰 442000）

晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)遭到了嚴重破壞，關(guān)節(jié)功能也受到了嚴重影響。全髖關(guān)節(jié)置換是改善關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛、治愈疾病、提高生活質(zhì)量的一種有效的方法。但結(jié)核后全髖關(guān)節(jié)置換結(jié)核復(fù)發(fā)率Laforgia等[1]隨訪為1%，Kim等[2]隨訪為8%，是非常棘手的臨床問題，需要被迫移除人工假體，進行二期翻修再植入，治療過程復(fù)雜且療程長，給患者帶來極大的身心傷害，其圍手術(shù)期的護理相對難度較大，我科于2011年3月收治1例髖關(guān)節(jié)結(jié)核全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)發(fā)并假體松動的患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，62歲。于4年前因右髖關(guān)節(jié)結(jié)核行了右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，后逐漸下床活動，于7月前從坐位站立時突發(fā)右髖關(guān)節(jié)疼痛，持續(xù)約10 min，伴行走困難，此后患者一直扶雙拐行走，活動時偶爾出現(xiàn)右大腿中上段疼痛，呈鈍痛。夜間右髖部疼痛不適明顯，無發(fā)熱、乏力、盜汗。拍片示：右側(cè)人工假體松動；查體：右大腿上段外側(cè)有一長約10 cm手術(shù)疤痕，局部無紅腫，右下肢較健側(cè)縮短1 cm，右髖間隙深壓痛，無波動感，扣痛陽性，右髖活動受限，“4”字試驗陽性，Thomas征陽性，查ESR78 mm/h，結(jié)核抗體（-），指導(dǎo)患者正規(guī)服用抗結(jié)核藥2月后復(fù)查ESR37 mm/h，WBC、CRP在正常范圍內(nèi)，于2011年5月21日入院，入院時體溫36.8℃、脈搏92次/min、呼吸19次/min、血壓150/85 mmHg。積極行術(shù)前準備，5月24日在硬膜外麻醉下行右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)取出+病灶清除術(shù)。術(shù)中見關(guān)節(jié)內(nèi)大量炎性滑膜增生，大量壞死物質(zhì)。清除滑膜和壞死物質(zhì)后將髖關(guān)節(jié)脫位，檢查見人工股骨柄嚴重松動，順利取出人工關(guān)節(jié)后徹底清除病灶，用雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復(fù)浸泡沖洗切口后放置引流管一根。術(shù)后傷口換藥、繼續(xù)行抗結(jié)核治療、抗感染治療，切口愈合良好，于6月8日扶雙拐出院。出院后繼續(xù)行抗結(jié)核治療。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 該患者由于髖關(guān)節(jié)結(jié)核多次住院治療，之前認為行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后不會再次復(fù)發(fā)，這次的復(fù)發(fā)給該患者造成了巨大的心理打擊?；颊邔氐字斡浼膊适Я诵判?，當(dāng)?shù)弥@次的治療需要將人工關(guān)節(jié)假體取出，對行走造成影響，且術(shù)后需再次服用抗結(jié)核藥物1～2年，患者對抗結(jié)核藥物是否對自己敏感也心存疑慮。為此我們采取了以下措施：通過查找文獻告知患者同類情況的國內(nèi)外治療方法和治愈的病例，使其對治愈疾病重新樹立信心；針對假體取出后的行走問題在咨詢醫(yī)生后告知其假體取出后患肢雖會縮短，但扶雙拐仍可行走，且在結(jié)核治愈后仍可再次行人工關(guān)節(jié)的植入[3,4]；告知患者對術(shù)后的抗結(jié)核治療采用標(biāo)準復(fù)治方案，換二線抗結(jié)核藥物，較一線抗結(jié)核藥作用強、副作用小。通過這些措施，使患者的情緒好轉(zhuǎn)，重新樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 對癥護理 減少活動、臥床休息、患肢制動，以減輕疼痛，減少消耗，同時適度讓患者看愛看的報紙電視以分散注意力放松心情。

2.1.3 用藥護理 聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程服用抗結(jié)核藥物，并觀察藥物的不良反應(yīng)。告知患者不正規(guī)服用抗結(jié)核藥物或未完成規(guī)定的療程是結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致治療失敗的主要原因之一，正規(guī)的服用抗結(jié)核藥物是防止復(fù)發(fā)及此次治療成功的關(guān)鍵。

2.1.4 飲食護理 結(jié)核疾病是一種消耗性疾病，該患者病程長，食欲欠佳，應(yīng)指導(dǎo)并給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意合理搭配，品種的多樣化，注重食物的色、香、味俱全，以提高患者的食欲。

2.1.5 術(shù)前指導(dǎo) 骨科常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)外，因該患者是2次手術(shù)，指導(dǎo)其復(fù)習(xí)床上正確使用便器及床上大小便。放置便器時從健側(cè)放入，動作輕柔，以減輕疼痛，防止皮膚損傷；指導(dǎo)患者進行肺功能鍛煉，增加肺活量，方法為：深呼吸、擴胸運動、有效的咳嗽方法等；指導(dǎo)患者復(fù)習(xí)患側(cè)肢體股四頭肌肌肉收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運動，健側(cè)肢體的直腿抬高運動、踝關(guān)節(jié)抗阻力屈伸鍛煉。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察與一般護理 注意生命體征的變化、注意傷口滲血情況及引流量，如果1～4 h內(nèi)持續(xù)出血量超過800 mL應(yīng)通知醫(yī)生處理，并在無菌操作下更換引流裝置以利觀察。該患者要注意體溫變化及ESR值，術(shù)后5 d內(nèi)體溫在37℃～38.4℃之間波動，5 d后恢復(fù)正常，ESR復(fù)查28 mmol/h，切口周圍無紅腫熱痛，引流管于48 h后拔除，觀察患肢末梢血液循環(huán)情況好。

2.2.2 體位 術(shù)后患者取平臥位，穿防旋鞋固定，目的是防止人工關(guān)節(jié)假體取出后，患肢過度外旋或內(nèi)旋畸形影響患者以后的扶拐行走。

2.2.3 功能鍛煉 手術(shù)當(dāng)日在麻醉藥物失效后即開始行足趾和踝關(guān)節(jié)活動；術(shù)后第1天指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌肌肉收縮鍛煉，5～10 min/次，5～6次/d，另指導(dǎo)患者健側(cè)下肢及上肢的全范圍的功能鍛煉、擴胸運動、深呼吸等；術(shù)后2～4 d 在前面的功能鍛煉的基礎(chǔ)上增加膝關(guān)節(jié)伸屈運動；術(shù)后5～10 d待患者疼痛減輕、體力恢復(fù)后可練習(xí)在床邊坐起及扶雙拐練習(xí)行走，以不感勞累為度，注意防摔倒?；紓?cè)肢體要長期堅持功能鍛煉，保持并加強肌力為后續(xù)再次的人工關(guān)節(jié)置入打下基礎(chǔ)。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防 下肢深靜脈栓塞（DVT）的預(yù)防：DVT是髖關(guān)節(jié)手術(shù)的常見并發(fā)癥，為預(yù)防DVT術(shù)后要抬高下肢20°～30°，早期進行功能鍛煉，避免膝下墊枕而致腘窩血管受壓引起靜脈血液回流不暢。術(shù)側(cè)肢體行按摩，促進靜脈回流。指導(dǎo)患者多飲水，保持大便通暢。觀察術(shù)肢的周徑、有無腫脹、腓腸肌有無觸痛及被動活動足趾的牽拉痛。另遵醫(yī)囑術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉，觀察有無注射后的出血傾向；髖關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后一旦并發(fā)混合感染，將導(dǎo)致治療更加困難，因此術(shù)后必須按醫(yī)囑正確使用抗生素，注意病區(qū)環(huán)境清潔，保持空氣的流通，定時開窗通風(fēng)，減少探視。

2.2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者嚴格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物，教會患者觀察藥物的不良反應(yīng)，定時檢查肝腎功能、ESR。不能因為出現(xiàn)藥物的副作用或癥狀好轉(zhuǎn)而私自減少藥量或停止藥物的使用，而要尋求醫(yī)生的幫助調(diào)整治療方案完成標(biāo)準療程。因關(guān)節(jié)結(jié)核療程長，且服用的藥物顆粒大、數(shù)量多，每天服用的藥物在十幾粒以上，該患者又是復(fù)發(fā)患者，強調(diào)聯(lián)合、足量、規(guī)則、全程用藥的意義和重要性就尤為重要，是治愈疾病的保證。

3 體會

髖關(guān)節(jié)結(jié)核行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)假體松動的治療，療程長、難度大，要達到好的治療效果，需要2次以上的手術(shù) ?；颊邭v經(jīng)前期多次的手術(shù)和抗結(jié)核治療，對復(fù)發(fā)結(jié)核的治愈信心不足，如何讓患者重拾信心，保持平靜、穩(wěn)定、樂觀、重視而不焦慮的心態(tài)需要我們因患者的情況行有針對性的心理護理。另用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、加強休息是治療效果的保證。人工關(guān)節(jié)假體取出后患肢會縮短，教會患者扶雙拐行走，堅持長期的患肢功能鍛煉，保持并增強肌力，為后續(xù)的人工關(guān)節(jié)的再植入及治療打下基礎(chǔ)。

[1]LAFORGIA R.MURPH YJ C,REDFERN T R.Low friction aithroplasty for old quiescent infection of the hip[J].J Bone Joint surg(Br),1988,70:373-376.

[2]KIM Y Y,AHN J Y,SU NG Y B,et al.Long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in tuberculosis of the hip[J].J Arthroplasty,2001,16:106-110.

[3]KIM Y H,OH S H,KIM J S.Total hip arthroplasty in adult partients who had childhood infection of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85:198-204.

[4]TULI S M,General principles of osteoarticular tuberculosis[J].Clin Orthop Relat res, 2002,398:11-19.