陳 新，宣之東，祝 志，李學(xué)峰，劉汝海，王喜艷

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院普外一科，河北滄州061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院超聲科，河北滄州061001 3.河北省滄州市中心醫(yī)院放射科，河北滄州061001）

床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管在胸腔引流中的臨床應(yīng)用

陳 新1，宣之東2，祝 志3，李學(xué)峰1，劉汝海1，王喜艷1

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院普外一科，河北滄州061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院超聲科，河北滄州061001 3.河北省滄州市中心醫(yī)院放射科，河北滄州061001）

目的探討中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)超聲引導(dǎo)引流胸腔積液和積血的臨床價值。方法對胸腔積液46例和胸腔積血7例患者采用床旁超聲引導(dǎo)進行胸腔穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管抽液及引流治療。結(jié)果所有患者均引流成功，無并發(fā)癥發(fā)生，肺部受壓迫的呼吸困難癥狀均緩解。結(jié)論中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)床旁超聲引導(dǎo)行胸腔穿刺引流術(shù)操作簡便、安全、創(chuàng)傷小，效果滿意。

胸腔積液；超聲檢查；導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈

胸腔積液、積血是腹部外科臨床常見的并發(fā)癥，常規(guī)處理方法為行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)，給患者帶來了較大痛苦，而且增加了感染、出血及氣胸等的幾率。2005年以來我院收治腹部疾病并發(fā)胸腔積液、積血的患者53例，我們采用超聲介入引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔后抽吸或引流，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：53例患者中，男性35例，女性18例，年齡18～72歲，平均47.3歲；胸腔積液、積血為中等量以上。其中肝硬化并發(fā)胸腔積液10例，重癥胰腺炎并發(fā)胸腔積液13例，肝膽胰術(shù)后并發(fā)胸腔積液23例，腹外傷合并胸腔積液7例；雙側(cè)24例，單側(cè)29例。

1.2 儀器與試劑：中心靜脈導(dǎo)管無菌套件；西門子彩色多普勒超聲，2%鹽酸利多卡因，碘伏消毒劑。

1.3 方法：患者坐臥位不限，選取腋后線或肩胛下線。先行超聲定位穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后經(jīng)超聲引導(dǎo)架穿刺針進入胸腔，從針筒后端的通道置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。擴張器擴皮，沿導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管（可預(yù)裁剪側(cè)孔）送入胸腔約12～15cm，抽去導(dǎo)絲，抽吸通暢后關(guān)閉卡式開關(guān)，導(dǎo)管末端接肝素帽待用，絲線縫合或敷料黏貼固定導(dǎo)管于皮膚。術(shù)后可行注射器抽吸或接抗反流袋引流。

1.4 術(shù)后相關(guān)處理：①預(yù)防穿刺部位感染，換藥時無菌操作原則，48h內(nèi)對穿刺點進行換藥，以后如無異常情況，更換2～3次/周。使用透明敷料貼，方便觀察穿刺點是否紅腫、滲出，如出現(xiàn)上述情況，立即采取相應(yīng)的措施。②防止導(dǎo)管脫出，指導(dǎo)患者保護導(dǎo)管，必要時將導(dǎo)管縫合固定于皮膚。若意外脫出，根據(jù)病情選擇是否再次置管。③防止導(dǎo)管堵塞，由于積液里含有凝固的蛋白酶和壞死組織或血凝塊，易造成引流管的堵塞，所以在引流積液后要用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并定期用肝素稀釋液封管。發(fā)生堵管出現(xiàn)引流不暢，應(yīng)檢查管腔是否堵塞或脫出，必要時可用導(dǎo)絲經(jīng)消毒后進行疏通，或更換較大口徑的導(dǎo)管。④控制引流量和速度，第1次引流量不超過800mL，24h不超過1 000mL。通常一次放液500mL左右，夾管觀察4～6h后再放液，患者多無不良反應(yīng)。⑤當(dāng)每日引流量不足50mL，經(jīng)超聲探查無積液后即可拔管。

2 結(jié) 果

53例均一次置管成功。術(shù)后3例患者不慎致導(dǎo)管脫出而再次置管，1例胸腔積血因刀刺傷心臟改為開胸手術(shù)，1例胸腔積血因出血量大改為傳統(tǒng)閉式引流，1例重癥胰腺炎并發(fā)呼吸窘迫綜合征行呼吸機治療。但本組病例均經(jīng)過置管治療而緩解肺部壓迫的呼吸困難癥狀。留管時間為5～21d，平均11.7d。置管后未出現(xiàn)心肺、胸壁組織的副損傷以及出血、感染、氣胸、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。

3 討 論

胸腔積液、積血是臨床腹部外科臨床常見的并發(fā)癥，中等量以上會壓迫肺臟，甚至使縱隔移位而影響心、肺功能，積血可能繼發(fā)感染，甚至膿胸。該病癥需早期行穿刺引流，解除心肺壓迫以緩解臨床癥狀。超聲引導(dǎo)置管引流明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療［1］，我們采用超聲引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流的微創(chuàng)方法，達到較好的臨床效果。

傳統(tǒng)治療方法為胸腔穿刺術(shù)和閉式引流術(shù)，缺點是，胸腔閉式引流常需切開皮膚2～4cm并分離肋間肌，引流管外徑約達1.0cm，創(chuàng)傷大，引流管部位疼痛明顯，同時需閉式水封瓶低位引流，患者休息和活動時體位受限制，給患者心理、生理造成負擔(dān)。導(dǎo)管脫出后還會引起氣胸，拔管后的切口愈合時間長并需縫線，增加感染幾率，甚至形成竇道［2］。臨床上對于胸腔穿刺抽液的要求是每周2～3次，每次抽液量不超過1 000mL。因每次抽液量的限制，治療時間長，減輕壓迫癥狀慢。反復(fù)多次抽液增加了臟器副損傷、感染、胸膜反應(yīng)和麻醉意外等并發(fā)癥的風(fēng)險，還易造成多房性包裹性積液，增加治療的難度。經(jīng)典的穿刺術(shù)和引流術(shù)是根據(jù)臨床體檢和影像學(xué)檢查證實有胸腔積液后，常規(guī)取肩胛下線8～10肋間或腋后線7～9肋間即行操作，常缺少術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo)，因此增加了術(shù)中副損傷的發(fā)生［3］。

我們總結(jié)超聲介入下中心靜脈導(dǎo)管在胸腔積液微創(chuàng)引流治療方法具有一定的優(yōu)勢。超聲的可移動性強，小巧不受空間限制，可推至床旁進行操作，更適宜年老體弱和手術(shù)后活動受限者，無放射線危害且可重復(fù)性強。超聲能夠提供術(shù)中精確的定位，避開血管和肺臟，減少血氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。因具有快捷、高效、安全、經(jīng)濟等優(yōu)點，尤其對ICU危重患者具有重要的臨床價值而值得推廣應(yīng)用［4-5］。近年來國外研究資料［6］表明小號導(dǎo)管在胸腔引流中的地位已得到公認，小號導(dǎo)管可達到大號導(dǎo)管同樣的引流效果。中心靜脈導(dǎo)管為血管內(nèi)植入材料，應(yīng)用到胸腔具有較多優(yōu)點：①引流徹底，引流時導(dǎo)管末端可直達病灶，而且超聲下可調(diào)節(jié)位置，從而使引流更加徹底。②損傷小、痛苦輕，中心靜脈導(dǎo)管多采用不透射線的醫(yī)用聚胺酯，外徑僅1.3～2.1mm，置管時無需切開皮膚，使患者痛苦小，易被接受。導(dǎo)管有柔韌性，由于組織相容性好、對胸膜組織刺激小，避免了因反復(fù)穿刺引起的相關(guān)損傷，從而減輕了患者痛苦，同時也減少了胸膜反應(yīng)的發(fā)生。拔管方便，拔管后創(chuàng)面無須縫合，且拔管后愈合快。更適合于微創(chuàng)要求、瘢痕體質(zhì)者。③并發(fā)癥少，導(dǎo)管和導(dǎo)絲的柔軟性減少了對臟器的損傷，避免了傳統(tǒng)穿刺時因突然咳嗽可能導(dǎo)致的氣胸等并發(fā)癥；導(dǎo)管組織相容性好，可長期留置，減少了與反復(fù)穿刺相關(guān)的并發(fā)癥如感染、出血等；接套件中的引流袋可控制引流速度，減少了引流過快相關(guān)的低血壓、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。④創(chuàng)傷小，患者可以長時間帶管，體位改變引起疼痛不適癥狀輕，閉管后可攜管下床，提高了患者生活自理能力，生活質(zhì)量明顯提高。⑤一次性置管可反復(fù)利用，效果/費用比值高，操作簡單、安全、迅速、省時，費用低廉，患者容易接受，有良好社會效益。

雖然經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管穿刺治療具有較多優(yōu)勢，但不能因盲目追求微創(chuàng)而不加以選擇適應(yīng)證而摒棄傳統(tǒng)的治療方法，本組有2例患者分別行開胸手術(shù)和傳統(tǒng)閉式引流術(shù)。而且病因治療最重要，本組病例行改善肝功能、糾正低蛋白血癥、控制胰腺炎等治療。我們認為本方法對于胸腔積液治療效果滿意，對于胸腔積血者應(yīng)選擇中等量以下，無重度呼吸困難，無持續(xù)活動性出血而且血流動力學(xué)穩(wěn)定者。鑒于本方法創(chuàng)傷小、安全有效、簡便實用、價格低廉，選擇合適的適應(yīng)證后值得基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用，也可用于門診患者［7］。

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［5］林建萍，何滟，程穎.超聲引導(dǎo)疑難胸腔積液穿刺定位的應(yīng)用［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2010，7（5）：599.

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［7］苑學(xué)，戶曉東，徐昌，等.微創(chuàng)胸膜中心靜脈導(dǎo)管置管治療惡性胸腔積液60例［J］.臨床誤診誤治，2009，22（8）：19-20.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2011）05-0586-03

2011-11-02；

2011-12-18

陳新（1976-），男，山東陵縣人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.037