徐 紅，劉素芳，翟新茹

（河北省正定縣醫(yī)院功能科，河北正定050800）

臍帶帆狀附著的超聲診斷及臨床體會(huì)

徐 紅，劉素芳，翟新茹

（河北省正定縣醫(yī)院功能科，河北正定050800）

目的分析臍帶帆狀附著的超聲診斷特征。方法對(duì)2008—2011年臍帶帆狀附著60例的超聲診斷特征及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果60例臍帶帆狀附著中，超聲診斷臍帶帆狀附著32例，與產(chǎn)后診斷的符合率為53.3%；誤診為球拍狀胎盤8例，誤診率為13.3%；漏診20例，漏診率為33.3%。孕周＜28周的超聲與病理診斷符合率為32.3%，孕周≥28周的超聲與病理診斷符合率為16.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.082，P＜0.05）。結(jié)論超聲是診斷臍帶帆狀附著的重要手段。由于多種原因，基層醫(yī)院診斷率較低，因而有必要提高超聲診斷水平，能夠在產(chǎn)前早期診斷，及時(shí)采取有效措施，可以在降低圍生兒病死率方面起到積極作用。

臍帶；超聲檢查；治療

臍帶連接于胎兒與胎盤之間，是母體和胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排除的重要通道。正常情況下臍帶附著于胎盤的中央或偏心位置，約占90%。當(dāng)臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜間進(jìn)入胎盤，稱為臍帶帆狀附著，又稱帆狀胎盤，是臍帶附著異常的一種。當(dāng)胎盤血管越過子宮下段或胎膜的血管跨過宮頸內(nèi)口位于胎先露部前方時(shí)，則成為前置血管。在臨床上這種情況如同前置胎盤一樣重要，當(dāng)胎膜破裂時(shí)易造成血管破裂而出血，引起胎兒急性缺血、缺氧導(dǎo)致圍生兒迅速死亡。若前置血管被胎先露壓迫時(shí)，可致臍血循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎兒死亡。臍帶帆狀附著在臨床上較少見，發(fā)生率為0.24%～1.80%，尤其合并前置血管極為少見［1］。由于產(chǎn)前缺乏特異的臨床表現(xiàn)，容易誤診，其妊娠結(jié)局不理想，圍生兒的病死率高。為此，本研究回顧性分析我院2008—2011年臍帶帆狀附著60例的超聲診斷特征，旨在為臨床診斷及處理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008—2011年在我院分娩者6 890例，其中診斷為臍帶帆狀附著60例，發(fā)生率為0.87%。臍帶帆狀附著的孕婦年齡為18～41歲，平均（29.4±6.2）歲；孕周20+2～41+5周，平均（29.5±3.8）周；初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；既往有宮腔操作史者33例。

1.2 檢查方法：應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀PHILIPS，探頭頻率3.5～5.0MHz。孕婦取平臥位，按產(chǎn)科超聲經(jīng)腹依次進(jìn)行胎兒雙頂徑、頭圍、四肢、脊柱等常規(guī)測量，注意羊水量的多少，仔細(xì)檢查胎盤位置、形態(tài)，臍帶附著位置，臍帶與胎盤的連接關(guān)系，臍血管分支走行方向及數(shù)目等。觀察胎膜上血管附著情況，胎兒先露部位前方、宮頸內(nèi)口及其附近有無血管走行，檢測橫跨血管血流頻譜，以鑒別是否為臍帶血流頻譜。入院后加強(qiáng)胎兒胎心監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行無應(yīng)激試驗(yàn)，產(chǎn)時(shí)進(jìn)行宮縮應(yīng)激試驗(yàn)，產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤胎膜，并經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.3 臍帶帆狀附著診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰道分娩或剖宮產(chǎn)后直接對(duì)胎盤臍帶進(jìn)行肉眼觀察，明確臍帶附著于胎膜之上，臍血管于胎膜上形成分支后進(jìn)入胎盤。診斷均經(jīng)產(chǎn)后觀察胎盤及病理檢查證實(shí)［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況：60例臍帶帆狀附著均在分娩后通過檢查胎盤、臍帶及病理確診。超聲診斷臍帶帆狀附著32例，與產(chǎn)后診斷的符合率為53.3%；誤診為球拍狀胎盤8例，誤診率為13.3%；漏診20例，漏診率為33.3%，其中診斷為前置胎盤2例，超聲未提示臍帶附著異常18例。

2.2 超聲表現(xiàn)：彩色多普勒超聲帆狀胎盤和球拍狀胎盤的聲像圖鑒別，帆狀胎盤是臍帶附著胎盤旁胎膜上，可見臍血管穿行于胎膜和羊膜之間，與正常臍血管不同，帆狀附著的臍血管表面缺乏華通膠，僅包裹一層羊膜，胎膜血流呈扇形分布，跨越宮頸內(nèi)口（圖1）。脈沖多普勒頻譜檢測橫跨血管血流頻譜為臍帶血流頻譜。由臍帶附著點(diǎn)向胎盤實(shí)質(zhì)方向可見粗大的呈網(wǎng)格狀分布的血流信號(hào)的延伸，可見網(wǎng)格狀的血流信號(hào)分布于胎盤的胎膜面（圖2）。而球拍狀胎盤臍帶入口距離胎盤邊緣＜2cm，但臍帶沒有附著在胎膜上，無臨床意義。

圖1 帆狀胎盤超聲圖像

圖2 帆狀胎盤多普勒血流圖像

2.3 不同孕周的超聲診斷符合率比較：孕周＜28周的超聲診斷與病理診斷符合率為32.3%，孕≥28周的超聲診斷與病理診斷符合率為16.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.082，P＜0.05）。則孕周＜28周前診斷較孕周≥28周后診斷更加準(zhǔn)確。

2.4 預(yù)后比較：60例臍帶帆狀附著的孕婦所分娩的64例新生兒中，新生兒評(píng)分≤7分者19例，其中4例在1周內(nèi)死亡；死胎2例，為在產(chǎn)程中因合并前置血管破裂出血。臍帶帆狀附著孕婦新生兒的圍生期病死率為12.5%（8/64），同期非臍帶帆狀附著孕婦的新生兒中死胎27例，25例新生兒在1周內(nèi)死亡，圍生期病死率為0.76%（52/6 830），二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=88.121，P＜0.01）。

3 討 論

臍帶帆狀附著在臨床不多見，合并血管前置者更屬罕見。目前臍帶帆狀附著的病因尚不清。普遍認(rèn)為由于帆狀附著的臍帶周圍無華通膠保護(hù)，所以破膜時(shí)前置的血管很容易受到撕裂而導(dǎo)致產(chǎn)前出血；這種破裂出血對(duì)母體無害，出血量即使不多，但因是胎兒直接失血，所以胎兒可在出血3min后死亡，其胎死宮內(nèi)可達(dá)75%以上［3］。由于臨床癥狀不明顯，加上診斷水平的差異，產(chǎn)前超聲檢查往往由于疏忽而導(dǎo)致漏診甚至誤診。近年來隨著彩色超聲多普勒技術(shù)的不斷發(fā)展及在臨床的廣泛應(yīng)用，尤其操作簡便、安全，具有可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)，使得臍帶帆狀附著的產(chǎn)前診斷率逐漸提高。DiSalvo等［4］對(duì)46例患者臍帶的附著位置進(jìn)行產(chǎn)前超聲和產(chǎn)后病理檢查，再對(duì)超聲和病理的檢查結(jié)果進(jìn)行前后比較，結(jié)果顯示總體上超聲檢查在評(píng)估臍帶異常附著方面，敏感度為69%（11/16），特異度為100%（38/38），精確度為91%（49/54）。彩色多普勒超聲影像在臨床上的廣泛應(yīng)用，其能夠?qū)μケP血流、血管走形及胎盤附著情況觀察，利于早期診斷，提高了帆狀胎盤在產(chǎn)前診斷率，并且經(jīng)陰道超聲可直接觀察到胎膜上前置臍血管走形情況，對(duì)早期診斷有很大幫助。在常規(guī)的產(chǎn)科超聲檢查中，胎盤臍帶附著點(diǎn)的系統(tǒng)評(píng)估對(duì)于診斷臍帶帆狀附著妊娠具有重要潛在價(jià)值。劉宏宇［5］曾報(bào)道過將1例臍帶帆狀附著、前置血管破裂誤診為胎盤早剝，從而延誤了搶救時(shí)機(jī)，造成胎兒死亡，給了我們深刻的教訓(xùn)，由此總結(jié)若孕期出現(xiàn)陰道少量流血同時(shí)伴有胎兒窘迫、胎心率呈正弦曲線改變時(shí)，應(yīng)警惕臍帶帆狀附著存在可能，必要時(shí)行彩色多普勒超聲或經(jīng)陰道超聲進(jìn)一步明確診斷。臍帶帆狀附著目前并無特效的診斷方法，因此對(duì)產(chǎn)前不明原因的陰道出血，或產(chǎn)前沒有出血的胎兒窘迫的病例，仔細(xì)的產(chǎn)前檢查十分重要。在排除前置胎盤、胎盤早剝等胎盤因素時(shí)，應(yīng)高度警惕本病的可能。能夠在產(chǎn)前作出正確診斷是降低圍生兒病死率的關(guān)鍵。葉恒君等［6］回顧帆狀胎盤并血管前置產(chǎn)婦12例臨床資料，有2例剖宮產(chǎn)者為妊娠中期，彩色多普勒超聲提示子宮下段血流豐富，疑帆狀胎盤并血管前置，孕晚期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，胎兒存活。熊雯［7］曾報(bào)道在妊娠中期檢查臍帶附著部位時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀附著并血管前置。妊娠16～18周是產(chǎn)前超聲檢查臍帶附著與胎盤關(guān)系的最佳時(shí)期，因?yàn)榇藭r(shí)期胎兒大小適中，羊水量一般相對(duì)較多，胎盤的全貌易于顯示，有利于觀察臍帶附著點(diǎn)與胎盤的關(guān)系［8］。魏達(dá)友等［9］認(rèn)為如果能普遍開展妊娠中期的前置血管的彩色多普勒超聲篩查，條件允許的情況下，對(duì)可疑病例同時(shí)作陰道彩色多普勒超聲檢查，將會(huì)提高前置血管的檢出率。Smorgick等［10］研究了一家醫(yī)院近20年前置血管的病例，對(duì)于具有臍帶帆狀附著血管前置高危因素的孕婦妊娠中期篩查臍帶插入位置以及是否存在前置血管能顯著改善圍生兒結(jié)局。若產(chǎn)前超聲檢查能明確診斷，可提前住院并于臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，這一處理能減少血管前置所導(dǎo)致的圍生兒病死率，據(jù)報(bào)道產(chǎn)前得到診斷的胎兒存活率為97%［11］。

對(duì)于超聲檢查胎盤及臍帶附著情況等需要注意的問題，楊順實(shí)［12］提出：①注意胎盤下緣和宮內(nèi)口位置關(guān)系，一定要膀胱中度充盈，膀胱空虛狀態(tài)下超聲檢查在無"透聲窗"的條件下難以鑒別。②前置胎盤出現(xiàn)假象，膀胱過度充盈；胎盤為低側(cè)方位；子宮肌層收縮局部增厚。③B超探頭與胎盤基底層進(jìn)行垂直探查胎盤的厚度測值“偏大”，大部分與掃查部位和探頭傾斜角度有關(guān)。④一定要熟悉病史，了解病情，全面探查，確保診斷。⑤防止漏診，必要時(shí)可改變體位探查，還可以適當(dāng)調(diào)節(jié)增益，提高深度補(bǔ)償，以顯示后壁胎盤的下緣及臍帶附著的部位。

對(duì)于產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀附著及臍帶帆狀附著前置血管的孕婦，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，盡量于37～38孕周終止妊娠，分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)，術(shù)中斷臍前盡量將臍血擠向新生兒，斷臍后將胎盤血回輸給新生兒；宮口已開全、胎兒可短時(shí)間內(nèi)娩出者可選擇陰道助娩方式，并做好新生兒搶救準(zhǔn)備工作，以避免因臍帶帆狀附著前置血管破裂而喪失了搶救圍生兒的機(jī)會(huì)。臍帶附著異常目前并無特效的診斷方法，因此產(chǎn)前檢查對(duì)胎盤附著異常的篩查十分重要，尤其合并前置血管時(shí)，對(duì)圍生兒的影響較大，增加了圍生期胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)提高對(duì)臍帶帆狀附著的認(rèn)識(shí)，提高產(chǎn)前早期診斷，適時(shí)終止妊娠。

近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，具有簡便、安全和可重復(fù)性的超聲檢查，使臍帶異常附著的產(chǎn)前早期診斷成為可能。隨著診斷技術(shù)的提高，彩色多普勒超聲在診斷臍帶帆狀附著以及臍帶帆狀附著血管前置準(zhǔn)確率也隨之提高，能夠在產(chǎn)前做出早期診斷，為高危胎兒爭取搶救時(shí)機(jī)，在降低圍生兒病死率方面起到了積極作用，這也將為臨床的診治提供重要依據(jù)。對(duì)于基層醫(yī)院來說，提高超聲診斷水平及對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，也是相當(dāng)重要的。

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（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2012）05-0592-04

2012-01-06；

2012-04-20

徐紅（1959-），女，河北正定人，河北省正定縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.040