周金萍，蔡 璐，劉冬炎

（浙江省紹興市第二醫(yī)院麻醉科，浙江紹興312000）

羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最適宜有效劑量

周金萍，蔡 璐，劉冬炎

（浙江省紹興市第二醫(yī)院麻醉科，浙江紹興312000）

目的觀察羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最適宜的有效劑量。方法2008年8月—2011年8月在不同劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉下實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，隨機分為4組，A組（n=31）羅哌卡因13.5mg，B組（n=30）羅哌卡因15.0mg，C組（n=28）羅哌卡因16.5mg和D組（n=31）羅哌卡因18.0mg。比較觀察不同組感覺、運動神經(jīng)阻滯的起效、維持及恢復(fù)的異同、最高阻滯平面、術(shù)中麻醉質(zhì)量及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。結(jié)果與A組比，B～D組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間、最高阻滯平面、達到最高阻滯平面的時間、運動神經(jīng)阻滯的起效時間、Bromage恢復(fù)為0的時間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B～D組患者起效時間、達到最高阻滯平面的時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。4個組間的不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最適宜的有效劑量為15.0mg。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；羅哌卡因；麻醉，局部

羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，具有低心臟毒性和低中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，低濃度時對感覺運動神經(jīng)阻滯分離明顯，有利于患者術(shù)后早期功能恢復(fù)等特性［1-2］，已廣泛應(yīng)用于硬膜外麻醉及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。但羅哌卡因用于腰麻尤其是高齡患者的應(yīng)用報道甚少，觀察羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的幾種劑量，評價最適宜的有效劑量，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象：2008年8月—2011年8月我院在羅哌卡因不同劑量腰硬聯(lián)合麻醉下實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，年齡69～83歲，平均75.6歲，體質(zhì)量40～75kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ～Ⅳ級。采用隨機法將患者分成4組，A組（n=31）羅哌卡因13.5mg，B組（n=30）羅哌卡因15.0mg，C組（n= 28）羅哌卡因16.5mg和D組（n=31）羅哌卡因18.0mg。

1.2 排除標準：有長期慢性疼痛治療史、重要臟器功能不全和椎管內(nèi)麻醉禁忌證及肥胖者排除在外。

1.3 麻醉方法：患者入手術(shù)室，先開放靜脈通道，患者取側(cè)臥位（手術(shù)側(cè)在下）。選L3/4用18號硬膜外穿刺針進入硬膜外腔，成功后用26號腰麻針從硬膜外腔刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見通暢腦脊液回流，4組患者分別在蛛網(wǎng)膜下腔以20s速度注入以自身腦脊液稀釋的0.5%羅哌卡因13.5、15.0、16.5、18.0mg。然后將硬膜外導管向頭端置入硬膜外腔3cm后固定，以備麻醉效果不足時給予局麻藥并行術(shù)后鎮(zhèn)痛之用。麻醉過程中如收縮壓低于基礎(chǔ)值25%，則經(jīng)靜脈給予麻黃素5～10mg；心率低于50次/min，靜脈給予阿托品0.5 mg。手術(shù)時間超過2 h則按需經(jīng)硬膜外導管追加0.5%羅哌卡因。

1.4 觀察指標：用針刺測試痛覺阻滯平面及改良的Bromage運動評分評定運動阻滯［2］。1分，完全阻滯（不能屈曲踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)）；2分，接近完全阻滯（僅能屈曲踝關(guān)節(jié)；3分，部分阻滯（僅能屈曲膝關(guān)節(jié)）；4分，覺察的髖關(guān)節(jié)屈曲功能減弱（介于3分和5分之間）；5分，髖關(guān)節(jié)可完全屈曲；6分，膝關(guān)節(jié)可部分屈曲。觀察鎮(zhèn)痛、運動阻滯起效時間（注藥后至Bromage標準3分）、最高阻滯平面（連續(xù)3次測定阻滯平面相同者為最高平面）、最大阻滯時間、最大運動阻滯程度、感覺及運動恢復(fù)時間，注藥后至改良Bromage標準≥5分。并觀察術(shù)中用藥情況及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS11.0軟件統(tǒng)計包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較：4組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和并發(fā)癥狀況在術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般情況比較

2.2 麻醉效果比較：A組麻醉平面只有T11，肌肉松弛效果欠佳，要加硬膜外，B組麻醉平面控制在T8，肌肉松弛效果好。與A組比，B～D組患者感覺阻滯起效時間、最高阻滯平面、達到最高阻滯平面的時間，運動神經(jīng)阻滯的起效時間、改良Bromage評分恢復(fù)為0的時間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B～D組患者感覺阻滯起效時間、達到最高阻滯平面的時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。D組運動阻滯程度高于B和C組。見表2。

表2 4組患者麻醉效果比較

2.3 不良反應(yīng)：A和B 2組血壓、脈搏平穩(wěn)；C組出現(xiàn)血壓下降10例，心動過緩3例，寒戰(zhàn)1例；D組出現(xiàn)惡心4例，胸悶和呼吸抑制6例，血壓下降15例，經(jīng)面罩輔助呼吸，及麻黃堿靜脈用藥對癥處理后好轉(zhuǎn)。4組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

由于老年人的臟器功能生理性衰退，并常合并慢性疾病，再加上營養(yǎng)不良、血容量不足等不利因素，對麻醉和手術(shù)耐受力降低，危險性增大，術(shù)后患者存在并發(fā)癥多、病死率高等問題［3］。腰-硬聯(lián)合阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)中無明顯應(yīng)激反應(yīng)，特別是對原有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的心血管有一定保護作用［4］。兼顧手術(shù)麻醉的效果和安全性，選擇合適的麻醉藥、麻藥的濃度和劑量相當重要。

羅哌卡因是單一對應(yīng)結(jié)構(gòu)體（S形）長效酰胺類局麻藥，其作用機制與其他局麻藥相同，通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導，羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯應(yīng)用于合并心肺功能不全、高黏血癥等高齡患者側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)置換術(shù)安全有效［5］。羅哌卡因?qū)顾栌惺湛s血管的作用，當濃度＞2%時，對脊髓血流產(chǎn)生可逆性影響，具有直接收縮腦膜血管的作用。有研究［6］表明，0.5%羅哌卡因間斷鞘內(nèi)注射對大鼠脊髓和神經(jīng)根超微結(jié)構(gòu)無明顯影響，而1%羅哌卡因可造成脊髓損害。另外，有研究認為［7］年齡是影響羅哌卡因運動神經(jīng)阻滯半數(shù)有效劑量（median effect concentration，EC50）的一個決定性因素。當年齡＜70歲時，其EC50為0.536%；而在70歲以上人群中，EC50為0.38%。呂萍［8］研究發(fā)現(xiàn)當給予羅哌卡因0.447%時麻醉效果良好，無顯著的不良反應(yīng)，給予0.298%羅哌卡因1例出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，濃度增加至0.596%，3例術(shù)后出現(xiàn)尿潴留。本研究所使用0.5%羅哌卡因進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，未對脊髓血流產(chǎn)生明顯的不良影響，該結(jié)果與Cellenod［9］和彭沛華等［10］的研究相似。

羅哌卡因腰麻用于高齡患者的劑量范圍尚待確定［6］。本結(jié)果顯示，羅哌卡因13.5mg組（A組）劑量過小，麻醉平面只有T11，需要加硬膜外，麻醉質(zhì)量較差。與羅哌卡因16.5mg（C組）和18.0mg（D組）組比，羅哌卡因15.0mg組（B組）劑量較小，鎮(zhèn)痛效果好，不產(chǎn)生深度的運動阻滯，下肢肌力恢復(fù)快，有利于高齡患者術(shù)后早期活動，而且對血壓、心率影響小，又利于維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大都為高齡，并多伴有心血管方面疾病，處理這類患者麻醉過程中維持患者的循環(huán)穩(wěn)定非常重要，所以羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最適宜的有效劑量為15.0mg。

［1］PANOUSISP，HELLERALL，KOCHT，etal.EPidural roPivacaine concentrations for intraoPerative analgesin during major uPPer abdominal surgery：a ProsPective，randomized，double-blinded，Placebo-controlled study［J］.Anezt Analg，2009，108（6）：1971-1976.

［2］UDELSMAMA A，SILVSWA，DEMORAESAC，etal. HemodynamiceffectsofroPivacaineandlevobuPivaeaine intravenous injection in swines［J］.Aeta Cir Bras，2009，24（4）：296-302.

［3］程萍.高齡患者圍手術(shù)期身心支持［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（22）：3476-3478.

［4］佟靈燕，韓玉英.布比卡因、羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在高危老年病人骨科手術(shù)、下肢手術(shù)和泌尿科手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（33）：46.

［5］史艷燕，張雅琴，舒英，等.0.5%輕比重羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.武漢大學學報：醫(yī)學版，2009，52（6）：810-813.

［6］鐘敏，楊進輝，翟中云.不同劑量羅哌卡因用于老年患者腰麻的效果［J］.廣東醫(yī)學，2007，28（9）：1517-1518.

［7］黎筆熙.羅哌卡因的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用進展［J］.華南國防醫(yī)學雜志，2009，23（2）：81-84.

［8］呂萍.不同濃度甲磺酸羅哌卡因用于成人骶管阻滯的比較［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，22（32）：74-75+78.

［9］CELLENO D，PARPAGLION IR，F(xiàn)RIGO MG，et al.Intra-theca levobuPivacaine and roP ivacaine for cesarean section［J］. Minerva Anestesio，2005，71（2）：521-525.

［10］彭沛華，陳燕，衡新華.不同濃度羅哌卡因用于老年患者腰硬聯(lián)合麻醉的臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（1）：7-9.

（本文編輯：劉斯靜）

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·本刊編輯部·

R684

B

1007-3205（2012）05-0597-03

2011-11-29；

2012-01-11

周金萍（1964-），女，浙江諸暨人，浙江省紹興市第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.042