游斌權(quán)，邢楊波，郭航遠(yuǎn)，王新華，施海峰，劉 旭*

（1.浙江省紹興市人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江紹興312000；2.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科，上海200030）

老年人慢性心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療的療效及安全性

游斌權(quán)1，邢楊波1，郭航遠(yuǎn)1，王新華2，施海峰2，劉 旭2*

（1.浙江省紹興市人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江紹興312000；2.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科，上海200030）

心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融術(shù)；老年人

近年來慢性心房顫動(dòng)（簡稱房顫）的導(dǎo)管消融治療發(fā)展迅速，文獻(xiàn)顯示，CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)環(huán)肺靜脈電隔離（circumference Pulmonary vein isolation，CPVI）及心房復(fù)雜碎裂電位（comPlex fractionated atrial electrograms，CFAEs）消融是治療慢性房顫有效的方法［1-2］。對(duì)于老年慢性房顫患者，導(dǎo)管射頻消融的有效性和安全性報(bào)道較少，本文就老年慢性房顫患者在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行CPVI聯(lián)合CFAEs導(dǎo)管消融結(jié)果，探討老年患者慢性房顫導(dǎo)管消融的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2006年1月—2007年12月，我院收治藥物無法控制或不能耐受的慢性房顫行CPVI聯(lián)合CFAEs導(dǎo)管消融的患者74例，按年齡分組，老年組34例，男性22例，女性12例，年齡60～76歲，平均（67.0±6.1）歲，房顫病程9～252個(gè)月，平均（59.3±39.5）個(gè)月；非老年組40例，男性30例，女性10例，年齡40～59歲，平均（51.2±6.5）歲，房顫病程11～310個(gè)月，平均（42.0±26.8）個(gè)月，均有心電圖記錄的房顫，2組基本資料見表1。慢性房顫是指房顫發(fā)生6個(gè)月以上，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，或復(fù)律后1周內(nèi)再發(fā)［3］。老年組患者中，合并高血壓病18例，高脂血癥10例，糖尿病7例，冠心病4例，多發(fā)性腔隙性腦梗死2例，慢性喘息型支氣管炎并肺氣腫1例，小腦腫瘤術(shù)后1例，甲狀腺功能減退1例（輕度）。非老年組患者中，合并高血壓病15例，高脂血癥12例，糖尿病5例，冠心病2例。所有患者常規(guī)行胸片、24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖及全套生化等檢查，食管超聲心動(dòng)圖檢查排除左心房血栓，并簽署書面知情同意書。

表1 老年慢性房顫組與非老年慢性房顫組基本資料（±s）

表1 老年慢性房顫組與非老年慢性房顫組基本資料（±s）

*P＜0.01與老年組比較（t或χ2檢驗(yàn)）

組別例數(shù)年齡（歲）房顫病程（月）左心房內(nèi)徑（L/mm）左心室射血分?jǐn)?shù)（%）合并高血壓（例數(shù)，%）老年組 3466.0±7.139.5±59.342.1±5.251.2±6.318（52.9）非老年組4051.2±6.5*42.0±26.841.2±8.753.8±6.415（37.5）

1.2 電生理檢查：局麻下穿刺左鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈，放置10極冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)電極，經(jīng)Swartz鞘（St.Jude Medical）2次穿刺房間隔，鞘管內(nèi)注射肝素5 000U，以后每小時(shí)追加肝素1 000U抗凝。鞘管尾端連接稀肝素生理鹽水持續(xù)滴注防止鞘管內(nèi)血栓形成。對(duì)左右肺靜脈行多體位投照逆行選擇性造影，以清晰顯示每根肺靜脈開口。必要時(shí)采用JR3.5右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管行選擇性肺靜脈造影。送入環(huán)狀電極（Lasso，Biosense Webster）至肺靜脈口標(biāo)測(cè)肺靜脈電位。在CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行左心房三維結(jié)構(gòu)重建。

1.3 CPVI聯(lián)合CFAEs消融方法：根據(jù)肺靜脈造影所見在三維圖上標(biāo)記肺靜脈開口，沿左心房后壁肺靜脈開口外1cm和前壁、側(cè)壁肺靜脈開口外0.5cm處預(yù)設(shè)環(huán)狀消融線。消融預(yù)設(shè)功率30～40W、溫度43℃，生理鹽水灌注流量17mL/min（消融間歇生理鹽水流量2mL/min），每點(diǎn)放電20～30s，沿預(yù)設(shè)消融線逐點(diǎn)消融，放電消融出現(xiàn)胸痛時(shí)用嗎啡5～10mg緩慢靜脈注射止痛。消融終點(diǎn)為肺靜脈電隔離。之后行CFAEs標(biāo)測(cè)和消融，房顫持續(xù)狀態(tài)下在左心房各部位密集采點(diǎn)，碎裂電位區(qū)域的標(biāo)測(cè)使用Nademanee的標(biāo)準(zhǔn)［4］。①在50ms內(nèi)有2個(gè)以上負(fù)向曲折構(gòu)成的心房電圖和（或）在10s以上記錄中存在由延長激動(dòng)波形成的連續(xù)曲折所造成的基線紊亂；②在10s以上記錄中，存在極短周長（平均小于或等于120ms）的心房電圖。以三維結(jié)構(gòu)圖上顯示的碎裂電位區(qū)為消融靶區(qū)，消融能量35W，溫度43℃，生理鹽水灌注流量30mL/min，每點(diǎn)放電40s。消融終點(diǎn)為碎裂電位消失或房顫轉(zhuǎn)為竇性心律或規(guī)律的房性心動(dòng)過速（房速）、心房撲動(dòng)（房撲）。房顫消融術(shù)后房速的再消融［5］。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，消融術(shù)后6個(gè)月以后，無持續(xù)時(shí)間超過30s的房速發(fā)作為消融成功。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)：術(shù)后皮下注射低分子肝素3～5d，口服華法令抗凝至少3個(gè)月，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在1.7～2.5之間。繼續(xù)服用胺碘酮等抗心律失常藥物1～3個(gè)月，若無房顫復(fù)發(fā)則停藥。術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月隨訪24h動(dòng)態(tài)心電圖，觀察心律失常發(fā)作情況。6個(gè)月隨訪胸部CT和胸片，了解有無肺瘀血、肺靜脈開口有無狹窄等。術(shù)后早期心律失常復(fù)發(fā)的處理，術(shù)后1周內(nèi)房顫、房速，不論陣發(fā)性或持續(xù)性不進(jìn)行再次消融，可加用普羅帕酮、異搏定等藥物控制，1周以后的持續(xù)性房速或房顫予電復(fù)律。再次消融在術(shù)后3個(gè)月以后進(jìn)行。房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的再消融術(shù)式與第1次消融相同，即對(duì)殘存肺靜脈電位再次環(huán)肺靜脈消融電隔離，結(jié)合CFAEs消融。房速則根據(jù)其類型進(jìn)行消融。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及隨訪結(jié)果：2組平均手術(shù)時(shí)間及X線透視時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），肺靜脈電隔離率、術(shù)后6個(gè)月成功率及主要并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

老年組34例CPVI聯(lián)合CFEA消融術(shù)后，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律4例，28例仍為持續(xù)性房顫，2例為房速，均行電轉(zhuǎn)復(fù)，1例患者電復(fù)律3次。4例患者轉(zhuǎn)復(fù)的竇性心律在24h后轉(zhuǎn)為房顫或房撲，維持竇性心律的比例隨時(shí)間增加而逐漸下降，2周以后，竇性心律的維持比例趨于穩(wěn)定，竇性心律20例，交界區(qū)心律2例，房撲2例，陣發(fā)性房顫4例，持續(xù)性房顫6例。術(shù)后3個(gè)月有4例持續(xù)性發(fā)作且藥物治療無效患者，再次行CARTO系統(tǒng)引導(dǎo)下消融。6個(gè)月后，加上再次消融及輔助以抗心律失常藥物，維持竇性心律23例，成功率為67.6%。非老年組40例CPVI聯(lián)合CFEA消融術(shù)后，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律7例，33例行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，術(shù)后3個(gè)月7例再次消融。6個(gè)月后，加上再次消融及輔助以抗心律失常藥物，維持竇性心律29例，成功率為72.5%。見表2。

表2 老年慢性房顫組與非老年慢性房顫組消融參數(shù)等比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥：老年組術(shù)中有多例患者在導(dǎo)管操作及電生理檢查中多次發(fā)作心動(dòng)過緩，1例在術(shù)中出現(xiàn)放電時(shí)出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后24 h恢復(fù)正常的房室傳導(dǎo)，5例術(shù)后出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過緩，無暈厥黑濛。非老年組術(shù)中導(dǎo)管操作及電生理檢查中也可見心動(dòng)過緩，有5例患者在術(shù)后出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過緩，1例患者術(shù)后4個(gè)月安置永久起搏器。

老年組有2例患者在術(shù)中發(fā)生心力衰竭，使用速尿和硝酸甘油積極治療緩解，繼續(xù)手術(shù)成功，2例術(shù)中出現(xiàn)心包壓塞，1例患者穿刺引流后好轉(zhuǎn)繼續(xù)成功手術(shù)，另1例在1周后再次手術(shù)，手術(shù)成功。1例術(shù)后次日發(fā)現(xiàn)輕度腦卒中，經(jīng)對(duì)癥支持治療逐漸好轉(zhuǎn)。1例患者3個(gè)月發(fā)現(xiàn)無癥狀性肺靜脈狹窄（狹窄40%），未予特殊治療。非老年組有1例患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭終止手術(shù)，在1周后再次手術(shù)。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2例，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。術(shù)后左下肺靜脈50%狹窄1例，未予特殊治療。

3 討 論

慢性房顫是老年人最常見的一種心律失常，對(duì)于老年人的慢性房顫導(dǎo)管消融治療，仍存在一定爭議，主要集中在導(dǎo)管消融治療安全性和有效性方面。老年人心房電生理及心房結(jié)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生變化，導(dǎo)管消融術(shù)難度相對(duì)較大，消融效果可能不好，手術(shù)并發(fā)癥多等［6-7］。Bhargava等［8］報(bào)告對(duì)于藥物難以控制的有癥狀的老年房顫患者行導(dǎo)管消融，并發(fā)癥特別是栓塞事件發(fā)生率較高。隨著消融技術(shù)進(jìn)步及慢性房顫導(dǎo)管消融已經(jīng)獲得越來越多的認(rèn)可，對(duì)于老年人的房顫消融開展逐漸增加［9］，Zado等［10］總結(jié)了1 165例老年房顫患者，發(fā)現(xiàn)在75歲以上患者和65歲以下患者，消融成功率及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為房顫消融如同其他室上性心動(dòng)過速的消融，年齡并不影響導(dǎo)管消融的安全性和有效性。

本組老年慢性房顫患者，采用的手術(shù)方式是在CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)CPVI聯(lián)合CFAEs消融［11］，CPVI術(shù)隔離肺靜脈電位，有效地消除肺靜脈內(nèi)觸發(fā)灶對(duì)房顫的影響，在慢性房顫的消融策略中，單純的CPVI消融治療慢性房顫療效并不滿意，采取復(fù)合策略消融的成功率則相對(duì)較高。CFAEs消融是Nademanee首先運(yùn)用到臨床房顫消融實(shí)踐中，左房內(nèi)碎裂電位作為房顫導(dǎo)管消融靶點(diǎn)，三維電解剖標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的CPVI與CFAEs消融聯(lián)合能夠進(jìn)一步提高房顫導(dǎo)管消融的成功率［1，3，11］。本組34例導(dǎo)管消融6個(gè)月后，加上再次消融及輔助以抗心律失常藥物，成功率為67.6%，與非老年人組消融成功率72.5%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較文獻(xiàn)報(bào)道慢性房顫環(huán)肺靜脈消電隔離治療加藥物控制等策略能夠達(dá)到68%～87%相似［2，12］。

對(duì)于老年人慢性房顫患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，患者肺靜脈電隔離的難度較大，手術(shù)時(shí)間較長，患者的平均手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間跟非老年組比較明顯要長。術(shù)中多數(shù)肺靜脈電位具有高頻、低幅的特點(diǎn)，整個(gè)消融環(huán)線直徑較大，常需要增加消融點(diǎn)數(shù)量；CFAE消融區(qū)域包括二尖瓣峽部、心房頂部、三尖瓣峽部等部位，很多患者需在心房內(nèi)作更廣泛消融。老年患者術(shù)中常常會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩甚至房室傳導(dǎo)阻滯，給手術(shù)進(jìn)程帶來較大影響。老年組圍手術(shù)期并發(fā)癥與非老年組并發(fā)癥在數(shù)量上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是老年組并發(fā)癥包括心包壓塞2例、腦梗死1例，提醒臨床醫(yī)生在老年人慢性房顫導(dǎo)管消融操作應(yīng)更加謹(jǐn)慎。綜合看來，老年人慢性房顫的導(dǎo)管消融是安全有效的。對(duì)于藥物治療心室率控制不良的老年慢性房顫患者，導(dǎo)管消融治療是一種較好的選擇，CARTO等三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)CPVI聯(lián)合CFAEs消融策略，能夠達(dá)到較好的臨床效果。

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（本文編輯：劉斯靜）

R541.75

B

1007-3205（2011）05-0604-03

2011-09-13；

2011-11-04

游斌權(quán)（1970-），男，湖北云夢(mèng)人，浙江省紹興市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事心血管電生理研究。

*通訊作者。E-mail：xkliuxu@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.045