王車江，張桂華，劉洪霞，張慶富

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院燒傷整形科，河北石家莊050031）

·病例報(bào)告·

特重度燒傷合并CoombS陽(yáng)性1例

王車江，張桂華，劉洪霞，張慶富*

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院燒傷整形科，河北石家莊050031）

燒傷；感染；疾病防治

患者，男性，45歲，因鐵水濺出引燃衣物燒傷全身多處4h入院。查體：意識(shí)清楚，體溫37.4℃，脈搏120次/min，呼吸25次/min，血壓134/91mmHg。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，腹部軟，無(wú)壓痛，巴氏征陰性，無(wú)腦膜刺激征。燒傷創(chuàng)面位于頭面頸、四肢及軀干，右頰部、右上肢、右大腿、右小腿后側(cè)、右臀部及左膝關(guān)節(jié)基底蒼白，質(zhì)硬，其中右腕部為環(huán)形焦痂，右手腫脹明顯，右手指末梢皮溫低（已行切開(kāi)減張），痛覺(jué)不敏感；余創(chuàng)面基底紅白相間。四肢末端皮溫低。入院診斷：①燒傷總面積70%，其中深Ⅱ度面積5%、Ⅲ度面積65%體表面積（total body surface area，TBSA）；②低血容量性休克；③吸入性損傷。入院后行補(bǔ)液抗休克治療，傷后24h補(bǔ)液量14 800mL，晶體液7 640mL，膠體液3 400mL，水分3 760mL，膠體液中聚明膠肽液2 000mL。入院后給予氣管切開(kāi)置管，維持呼吸道通暢。患者平穩(wěn)度過(guò)休克期，進(jìn)入感染期后，積極處理創(chuàng)面，于傷后4d行右上肢、右下肢的切痂、微粒皮移植、異體皮覆蓋術(shù)，又經(jīng)過(guò)7次的植皮術(shù)，入院60d患者創(chuàng)面基本封閉。在感染期，患者的體溫波動(dòng)大，最高達(dá)到41.2°C，除積極封閉創(chuàng)面外，并及時(shí)更換深靜脈穿刺管，且根據(jù)創(chuàng)面的表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用，患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、凝血機(jī)制改變等并發(fā)癥，積極給予對(duì)癥處理。于傷后36、37d，給予血小板2U及冷沉淀20U靜脈滴注，先后給予頭孢米諾針、頭孢吡肟針、亞胺培南針、氟康唑注射液、哌拉西林/他唑巴坦針、美羅培南針、磷霉素針、克林霉素針、去甲萬(wàn)古霉素針靜脈滴注。傷后50d，3%TBSA的創(chuàng)面未愈，血液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陽(yáng)性，患者出現(xiàn)黃疸，血膽紅素升高，66.6μmol/L，尿膽紅素及尿膽原陽(yáng)性，血紅蛋白為89g/L，平均紅細(xì)胞體積86.9fl，平均血紅蛋白含量28.8Pg，平均血紅蛋白濃度332g/L，給予丙種球蛋白及激素治療。1周后，血紅蛋白為62g/L。于傷后103d時(shí)直接Coombs試驗(yàn)弱陽(yáng)性，163d時(shí)直接Coombs試驗(yàn)陰性，患者治愈出院。

討 論 直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，臨床上見(jiàn)于自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型）、新生兒同種免疫性溶血、Rh陰性患者接受Rh陽(yáng)性血、傳染性單核細(xì)胞增多癥、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血。根據(jù)臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果判斷，此患者存在溶血性貧血。原因可能為藥物誘發(fā)，因患者應(yīng)用過(guò)作為半抗原與血清蛋白或紅血細(xì)胞膜蛋白結(jié)合成抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體的藥物，如青霉素、頭孢噻唑等，這些藥物可以誘發(fā)溶血。使用頭孢類抗生素的患者可出現(xiàn)直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。李卉等［1］報(bào)道，內(nèi)酰胺類抗生素引起患者溶血性貧血的原因可能是某些蛋白在紅細(xì)胞表面的非特異性吸附，這些物質(zhì)很可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物性溶血的直接原因。多次輸血后也會(huì)產(chǎn)生不完全抗體，導(dǎo)致溶血［2］。此患者在休克期、感染期給予大量血漿、冷沉淀、血小板、白蛋白靜脈滴注，也許是引起免疫溶血的一個(gè)原因。

從患者的病情分析，患者當(dāng)時(shí)存在全身性感染——菌血癥。當(dāng)時(shí)的血液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，病原菌可直接破壞紅細(xì)胞或紅細(xì)胞膜，一些細(xì)菌含有蛋白水解酶，能改變紅細(xì)胞膜上蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致溶血反應(yīng)，可致紅細(xì)胞溶解破壞。李成柏等［3］曾成功搶救1例感染致溶血的患者，認(rèn)為嚴(yán)重感染毒素使大量紅細(xì)胞破壞，造成溶血；由于感染致肝功能受損，肝內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的活力受到抑制，處理膽紅素能力減弱而出現(xiàn)黃疸。引起感染性溶貧的病原菌有肺炎支原體、鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、腦膜炎雙球菌、產(chǎn)生夾膜桿菌等［4］。此患者存在銅綠假單胞菌感染，是否導(dǎo)致了自身抗體的產(chǎn)生、溶血，還是直接破壞了紅細(xì)胞或紅細(xì)胞膜，需要我們進(jìn)一步的探討、研究。產(chǎn)氣莢膜梭菌感染可導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。此患者存在的免疫性溶血與感染所致的溶血，具體形成機(jī)制是否一樣，有待我們進(jìn)一步研究。

此患者盡管得到成功救治，但在感染期出現(xiàn)直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，表明患者的病情在加重，不管是感染因素、藥物因素，還是輸血引起，都與感染沒(méi)有得到很好的防治有關(guān)，是否與銅綠假單胞菌感染有關(guān)，也值得探討。所以，注意燒傷感染的防治至關(guān)重要。

［1］李卉，楊麗，歐陽(yáng)錫林，等.β-內(nèi)酰胺類抗生素導(dǎo)致藥源性溶血的初步研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2006，14（3）：597-600.

［2］莫和國(guó).多次輸血后產(chǎn)生不完全抗體一例報(bào)告［J］.江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2003，21（2）：1-2.

［3］李成柏，吳春英，王麗霞.搶救成功感染致嚴(yán)重溶血1例［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，9（1）：5.

［4］王安生，牟桂芝，杜秀翠.小兒感染性溶血性貧血50例臨床分析［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2000，24（2）：46.

（本文編輯：劉斯靜）

R644

C

1007-3205（2012）05-0500-03

2011-10-26；

2012-02-13

王車江（1976-），男，河北阜城人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事燒傷微循環(huán)研究。

*通訊作者。E-mail：Zhangqfdoc@sohu.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.002