李明陽，張明樂，趙素芬，黃向華*

（1.中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系16隊(duì)，陜西西安710032；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊050000）

雙胞胎姐妹真兩性畸形2例

李明陽1，張明樂2，趙素芬2，黃向華2*

（1.中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系16隊(duì)，陜西西安710032；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊050000）

兩性畸形；雙胎疾病；治療

例1，雙胞胎之姐，社會性別女性，22歲，主因真兩性畸形行一側(cè)附件切除術(shù)后8年，要求陰道成形，于2011年12月入院。患者出生時(shí)父母即發(fā)現(xiàn)其外生殖器異常，12歲月經(jīng)初潮，3～4d/30～50d，經(jīng)量少，輕微痛經(jīng)。14歲時(shí)第1次住院查體：身高150cm，雙乳發(fā)育4cm×4cm。肛查：陰毛呈倒三角，陰阜下方有一長約3cm陰蒂，陰唇融合成皮膚皺褶，陰蒂下2cm處可見尿生殖竇開口，棉簽向下探入5cm。行膀胱鏡檢查：尿生殖竇口探入約2cm處尿道、陰道分開，間隔組織較薄，厚約0.2cm。陰道口直徑0.5cm，內(nèi)見宮頸。盆腔觸及3cm×2cm× 3cm結(jié)節(jié)，無壓痛，雙附件異常，雙側(cè)腹股溝可觸及1.5cm×1cm結(jié)節(jié)，活動、質(zhì)硬無壓痛。激素：雌二醇183.5Pmol/L，睪酮17.0nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素、尿17羥皮質(zhì)醇、尿17酮皮質(zhì)醇正常。染色體46，XX。初步診斷：真兩性畸形。于2003年12月在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，卵巢部位可見性腺，右側(cè)5cm×4cm×3cm，色灰白，可見多個(gè)卵泡，近卵巢門部血循環(huán)不豐富，色稍粉紅；左側(cè)卵巢4cm×3cm×2cm，色灰白，可見濾泡。楔切送檢。冷凍病理結(jié)果，雙側(cè)性腺均為卵睪，以卵巢組織為主。家屬堅(jiān)決要求保留一側(cè)性腺，遂行右側(cè)附件切除術(shù)+陰蒂外陰成形術(shù)+雙側(cè)大小陰唇成形術(shù)。病理：雙側(cè)卵睪以卵巢組織為主，有發(fā)育成熟的卵泡，少數(shù)有發(fā)育不良的曲精細(xì)管。陰莖未見陰莖海綿體，未見尿道及尿道海綿體。術(shù)后應(yīng)用激素做人工周期2年（口服結(jié)合雌激素片、戊酸雌二醇，肌內(nèi)注射黃體酮），術(shù)后無月經(jīng)來潮，無周期性下腹痛，身高無增長。術(shù)后監(jiān)測雄激素水平較高。

本次入院查體：身高151cm，有喉結(jié)較小，雙乳房發(fā)育4cm×4cm，聲音粗啞。肛查：陰毛倒三角分布，陰阜下可見一增大陰蒂，雙側(cè)大陰唇平坦，未見小陰唇，相當(dāng)于尿道前庭的部位狹窄，其上方未見尿道口，前庭部位下方可見一黏膜開口，患者訴為排尿外口，未見陰道口，相當(dāng)于后聯(lián)合處遮擋部分尿道口，盆腔內(nèi)觸及子宮，雙附件區(qū)未觸及腫物。輔助檢查：經(jīng)肛門超聲+經(jīng)腹部超聲，子宮稍小，3.46cm× 3.14cm×2.76cm子宮內(nèi)膜厚度0.35cm，左卵巢3.44cm×2.75cm。激素：促卵泡成熟素10.39U/L，促黃體激素10.58U/L，雌二醇358.7Pmol/L，孕酮101.2nmol/L，睪酮1.4nmol/L，血清泌乳素0.021mg/L，硫酸脫氫表雄酮4.8μmol/L。

行宮腔鏡檢查：陰道前庭部下方可見一黏膜開口，探入約1cm處尿道、陰道分開，上方可見尿道能順利進(jìn)入膀胱，其下方為陰道，陰道黏膜薄，未見明顯皺褶，陰道頂端可見宮頸開口，自宮頸口進(jìn)入，可見頸管黏膜正常，宮頸內(nèi)口較緊。患者訴疼痛不能耐受，未進(jìn)入宮腔。

于2011年12月在全麻下行腹腔鏡下左附件切除術(shù)+陰蒂成形術(shù)（陰莖海綿體切除）+尿道延長+陰道成形術(shù)，使尿道后壁加厚并與陰道前壁形成1.5cm距離，手術(shù)順利。術(shù)后留置尿管持續(xù)開放14d，其間做好會陰護(hù)理，同時(shí)給予抗炎補(bǔ)液治療，于術(shù)后14d拔除尿管，患者排尿順利。病理回報(bào)，左側(cè)卵巢組織可見卵巢皮質(zhì)、初級卵泡和發(fā)育完好的輸卵管，另可見一堆睪丸間質(zhì)細(xì)胞、附睪管及輸精管樣組織。術(shù)后查雌二醇841.8Pmol/L，睪酮1.7nmol/L。

患者自術(shù)后第5天開始應(yīng)用戊酸雌二醇與黃體酮，以維持女性第二性征發(fā)育。術(shù)后2個(gè)月隨訪，排尿正常，無月經(jīng)來潮，無不適主訴。

例2，雙胞胎之妹，月經(jīng)初潮比其姐晚4個(gè)月。激素：雌二醇226.7Pmol/L，睪酮14.8nmol/L。其外貌、病史、查體、第1次手術(shù)及本次術(shù)中所見、病理檢查及處理與例1相同。術(shù)后查雌二醇318.4Pmol/L，睪酮2.1nmol/L。

家族史，父母體健，非近親結(jié)婚，母否認(rèn)孕期口服避孕藥及保胎史，于孕2+個(gè)月時(shí)因中耳炎口服三黃片及消炎藥（具體不詳），一弟弟體健。

討 論 真兩性畸形（ture hermaPhroditism）是一種少見的性別分化異常疾病，其特征是體內(nèi)具有卵巢睪丸兩種性腺組織，外生殖器形態(tài)變化很大，70%真兩性畸形患者染色體核型為46，XX，10%為46，XY，亦可有其他嵌合型［1］。我院收治雙胞胎同為真兩性畸形，其容貌、血型相同，染色體核型為46，XX，雙側(cè)性腺均為卵睪。

46，XX真兩性畸形是文獻(xiàn)報(bào)道中最常見的核型。1966年Ferguson-Smith等［2］提出X-Y異常交換學(xué)說，他們認(rèn)為在父源減數(shù)分裂過程中X和Y染色體的擬常染色體區(qū)發(fā)生交換，如果交換的斷裂點(diǎn)延伸到睪丸決定因子基因，Y染色體的睪丸決定因子基因異位到X染色體上，就會出現(xiàn)46，XX真兩性畸形或者46，XX男性。此后多位學(xué)者在46，XX真兩性畸形患者中檢測到Y(jié)順序［3］或Y染色體有限片段［4］，證實(shí)了46，XX真兩性畸形與X-Y異常交換有關(guān)。關(guān)于決定X-Y發(fā)生交換的46，XX患者發(fā)展為46，XX男性還是假兩性畸形的因素目前尚無定論，但McElreavey等［5］認(rèn)為人和哺乳動物性別的決定可能是以SRY基因?yàn)橹鳎Ｈ旧w和性染色體多個(gè)基因協(xié)調(diào)參與的調(diào)控模式。如果SRY基因的某一靶基因發(fā)生突變而自行表達(dá)，在無SRY作用下睪丸發(fā)育，出現(xiàn)無Y的46，XX男性；若表達(dá)不全則睪丸發(fā)育不全，出現(xiàn)無Y的46，XX真兩性畸。

真兩性畸形的治療需根據(jù)患者年齡，染色體核型，內(nèi)、外生殖器的發(fā)育狀態(tài)以及患者意愿而定，目的在于給患者最合適的性別，達(dá)到能夠結(jié)婚與性生活，有可能懷孕者盡可能輔助完成生育。治療方案的制定應(yīng)遵循個(gè)體化原則，包括性腺、內(nèi)外生殖器、第二性征器官的手術(shù)治療以及術(shù)后性激素輔助治療。作為社會男性，需切除子宮、輸卵管和卵巢，保留睪丸，術(shù)后給予雄激素替代治療。必要時(shí)行尿道再造、陰莖成形、肥大乳房切除等。由于真兩性畸形偶可合并性腺惡性腫瘤，且多發(fā)生在46，XY核型和具有Y染色體嵌合型的患者，因此需要對保留的睪丸術(shù)后長期隨診［6］。作為社會女性，應(yīng)切除所有睪丸組織，包括卵睪的睪丸端，保留卵巢組織。對非端對端排列的卵睪，腺門區(qū)無睪丸組織時(shí)可切除睪丸組織，若腺門區(qū)有睪丸組織則切除整個(gè)卵睪；混合性卵睪應(yīng)切除整個(gè)性腺。切除性腺的同時(shí)行陰蒂切除成形術(shù)［7-8］，必要時(shí)行陰道成形術(shù)，術(shù)后給予雌激素、孕激素替代治療。本報(bào)道2例患者社會性別為成年女性，第1次手術(shù)后保留單側(cè)附件的情況下仍呈高雄激素狀態(tài)，故行雙側(cè)卵睪切除，術(shù)后進(jìn)行雌激素、孕激素替代治療，以適應(yīng)其女性的社會和生理角色。如能在術(shù)中辨別睪丸組織所在區(qū)域并選擇性切除，患者可能有更好的治療結(jié)局。

［1］黃澄如.實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：415-440.

［2］FERGUSON-SMITH MA.X-Y chromosomal interchange in the aetiology of true hermaPhroditism and of XX Klinefelter's syndrome［J］.Lancet，1966，2（7461）：475-476.

［3］BERKOVITZ GD，F(xiàn)ECHNER PY，MARCANTONIO SM，et al.The role of the sex-determining region of the Y chromosome（SRY）in the etiology of 46，XX true hermaPhroditism［J］.Hum Genet，1992，88（4）：411-416.

［4］MCELREAVEY K，RAPPAPORT R，VILAIN E，et al.A minority of 46，XX true hermaPhrodites are Positive for the Y-DNA sequence including SRY［J］.Hum Genet，1992，90（1/2）：121-125.

［5］MCELREAVEY K，VILAIN E，ABBAS N，et al.A regulatory cascade hyPothesisformammaliansexdetermination：SRY rePresses a negative regulator of male develoPment［J］.Proc Natl Acad Sci USA，1993，90（8）：3368-3372.

［6］郭麗娜，劉彤華，田秦杰.9例真兩性畸形的性腺病理特征［J］.中華病理學(xué)雜志，1998，27（3）：209-212.

［7］范小玲，周瑞錦，姬彤宇.真兩性畸形的診斷與治療（附11例報(bào)告）［J］.中華泌尿外科雜志，1999，20（12）：755.

［8］劉學(xué)軍，孫廣慈，郝偉，等.真兩性畸形診斷治療的探討［J］.中華整形燒傷外科雜志，1999，15（2）：129-131.

（本文編輯：劉斯靜）

R711.1

C

1007-3205（2012）05-0613-03

2012-01-13；

2012-04-13

李明陽（1989-），男，河北石家莊人，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系16隊(duì)學(xué)生，從事口腔科疾病學(xué)習(xí)研究。

*通訊作者。E-mail：huangxh2003@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.049