王蘇珠，陶燕娜，葉雪君，顧紅慧

（舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院，浙江舟山 316000）

低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥，是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，伴或不伴低血壓的癥狀［1］。血液透析中低血壓常造成脫水效率低下和透析不充分，還可誘發(fā)心律失常，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞及重要臟器血液灌注不足，影響患者生活質(zhì)量和生存率。2009年6月至2011年6月，本院血液透析室對(duì)51例患者實(shí)施血液透析5 702例次，血液透析期間發(fā)生低血壓423例次，現(xiàn)將低血壓的原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組51例，男32例，女19例；年齡25～80歲，平均年齡54.6歲；慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病3例，高尿酸性腎病2例，多囊腎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。51例患者共行血液透析5 702例次，透析期間發(fā)生低血壓423例次，發(fā)生率7.42%，其中透析時(shí)間＜1h 72例次、1～3h29例次、＞3h322例次。402例次經(jīng)補(bǔ)充鹽水或降低超濾量等處理后血壓回升繼續(xù)透析，21例次停止透析，無(wú)1例死亡。

2 低血壓原因分析

2.1 有效血容量減少 透析早期低血壓以年老體弱、潛在心功能不全、誘導(dǎo)期患者為多，透析時(shí)體外循環(huán)血量一般150～200ml，血泵速度過(guò)快致大量血液在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體外循環(huán)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足，回心血量減少，心排出量降低致低血壓；透析中后期低血壓由于超濾脫水過(guò)多過(guò)快，引起短時(shí)間內(nèi)大量超濾致心排出量減少，尤其以超濾脫水總量在體重的6%～7%者為多。本組187例次因有效血容量減少引發(fā)低血壓，其中透析早期53例次、透析中后期134例次。

2.2 血漿滲透壓降低 透析開始，具有滲透活性的小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐等通過(guò)透析器被迅速清除，血漿滲透壓降低，血管內(nèi)水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血容量下降，導(dǎo)致低血壓發(fā)生［2］。本組65例次因血漿滲透壓降低導(dǎo)致低血壓。

2.3 自主神經(jīng)功能紊亂 并發(fā)糖尿病的長(zhǎng)期透析患者或老年患者，由于自主神經(jīng)功能紊亂，以交感神經(jīng)紊亂為主，導(dǎo)致外周血管收縮力下降而使血壓下降；另外透析超濾引起的血管容量變化是刺激心鈉素釋放的主要因素，心鈉素有利鈉排水作用，抑制血管平滑肌收縮和自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)，阻斷兒茶酚胺，心鈉素還可抑制心肌Na－K－ATP酶，減弱心肌收縮力，減少心排出量，引起低血壓。本組2例老年腎小球腎炎患者、6例糖尿病患者因自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致低血壓62例次。

2.4 藥物影響 容量依賴型高血壓患者透析前未按透析日特殊醫(yī)囑服用降壓藥，使用量與平時(shí)相同，血液透析后因血容量減少導(dǎo)致低血壓［3］。本組因此發(fā)生低血壓24例次。

2.5 透析過(guò)程進(jìn)食 透析過(guò)程患者時(shí)有饑餓感，部分患者不遵醫(yī)囑、護(hù)囑，進(jìn)食較多。透析中進(jìn)食可引起血管擴(kuò)張和胰島素分泌增加，刺激迷走神經(jīng)，增加胃腸血流量，加重低血壓［4］；進(jìn)食后分泌大量消化液，體循環(huán)平均充盈壓降低，產(chǎn)生低血壓。本組因此原因發(fā)生低血壓46例次。

2.6 其他 干體重評(píng)估錯(cuò)誤，低蛋白血癥及貧血患者對(duì)容量減少的應(yīng)激反應(yīng)差，透析中容量減少時(shí)，機(jī)體不能有效提高外周血管阻力，容易產(chǎn)生低血壓。本組因干體重評(píng)估錯(cuò)誤致低血壓13例次，低蛋白血癥、貧血患者出現(xiàn)低血壓42例次。

3 護(hù) 理

3.1 血液透析護(hù)理

3.1.1 維持有效循環(huán)血量 保持穿刺針和各管道連接通暢在位，防止意外失血致低血壓；體重增加不多患者，在建立體外循環(huán)的同時(shí)從泵前補(bǔ)入等滲鹽水150ml，也可在透析前30min口服鹽酸米多君（管通），以提高外周血管阻力，維持有效循環(huán)血容量和心排血量。

3.1.2 選擇適宜的透析模式 對(duì)老年、心功能差、早期低血壓的患者，透析開始30min只超濾100ml，血流量160ml/min，30min后設(shè)為正常超濾，透析結(jié)束前1h將生麥針50ml加入5%葡萄糖100ml中緩慢滴注，以增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排出量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加心肌指數(shù)、改善微循環(huán)、增加組織血氧供應(yīng)、提高機(jī)體抗應(yīng)激能力，起到改善患者心血管功能、穩(wěn)定血壓的作用；對(duì)心血管功能不穩(wěn)定患者、透析前血壓較低且在透析超濾中易發(fā)生低血壓者，采取低溫可調(diào)鈉模式，透析開始透析液鈉濃度提高至145～155mmol/L，透析結(jié)束前30～60min降至138～140mmol/L，透析液溫度控制在35.5°C，以提高血漿滲透壓，誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，提高外周阻力，穩(wěn)定血壓［5］；誘導(dǎo)期患者采用增加透析次數(shù)、短時(shí)間低流量方法；超濾過(guò)多者應(yīng)用序貫透析，超濾先快后慢，連續(xù)2次透析不能達(dá)到干體重患者則增加透析次數(shù)或延長(zhǎng)透析時(shí)間。

3.1.3 加強(qiáng)健康教育 向患者進(jìn)行血液透析相關(guān)知識(shí)宣教，告知嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入、控制鹽及糖攝入的重要性，使每次超濾量控制在體重的3%～5%，即每天體重增加不超過(guò)l kg［6］；注重加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血；強(qiáng)調(diào)心功能的保護(hù)治療，對(duì)連續(xù)2次發(fā)生低血壓患者，更改透析當(dāng)日降壓藥使用量；有低血壓傾向患者避免透析中大量進(jìn)餐［7］，透析前相對(duì)飽餐，可在透析后1～2h進(jìn)餐，并限制攝入量，透析后期如有饑餓感可吃巧克力等甜食；透析中不要突然起身或站立，預(yù)防體位性低血壓及穿刺針滑脫。

3.1.4 密切觀察病情變化 注意觀察低血壓先兆癥狀［8］，如打哈欠、便意、背部酸脹、全身發(fā)熱感等，低血壓時(shí)患者可出現(xiàn)頭暈眼花、惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、心率增快、心律失常、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，甚至發(fā)生一過(guò)性意識(shí)喪失。平時(shí)言語(yǔ)較多患者，如透析一段時(shí)間后言語(yǔ)減少；長(zhǎng)期用胰島素的性格內(nèi)向糖尿病患者，出現(xiàn)雙眼緊閉、頭面部出汗，均應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，并測(cè)血壓、脈搏，警惕低血壓的發(fā)生。每30～60min監(jiān)測(cè)血壓1次，透析結(jié)束前1h每10～20min監(jiān)測(cè)血壓1次，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。發(fā)現(xiàn)患者有低血壓癥狀或行為改變、收縮壓較透析前下降20mmHg以上或降至90mmHg以下，立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。本資料中，護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)2例患者雙眼上翻、呼之不應(yīng)，血壓監(jiān)測(cè)不到，立即遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充鹽水、降低血流量、暫停超濾后癥狀好轉(zhuǎn)，其中1例繼續(xù)透析至結(jié)束、1例提早下機(jī)。

3.2 低血壓的應(yīng)急護(hù)理 立即安置患者平臥、頭低位，調(diào)低血流量，降低超濾速度或暫停超濾；嘔吐者頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑快速靜脈滴注等滲鹽水100～200ml或10%氯化鈉溶液20～40ml；給予氧氣吸入。經(jīng)上述處理無(wú)改善，再次快速靜脈滴注等滲鹽水100～200ml，血壓仍不回升，應(yīng)結(jié)束血液透析，對(duì)癥處理。患者下機(jī)后平臥15～30min，待血壓回升至正常值后再起床，起床動(dòng)作緩慢，如仍有自覺(jué)癥狀，繼續(xù)臥床觀察。本組402例次經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理血壓回升繼續(xù)透析，21例次停止透析。

4 小 結(jié)

血液透析中發(fā)生低血壓可由多種因素引起，常見為有效血容量減少、血漿滲透壓降低、自主神經(jīng)功能紊亂、藥物影響、透析過(guò)程進(jìn)食等。血液透析時(shí)注意維持有效循環(huán)血量、選擇適宜的透析模式，對(duì)患者加強(qiáng)健康教育，密切觀察病情變化，一旦發(fā)生低血壓，立即配合醫(yī)生做好低血壓的應(yīng)急護(hù)理，以確保血液透析安全，提高透析質(zhì)量和效果。

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［2］李春蘭，程霞，周怡.維持性血液透析低血壓的護(hù)理進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（14）：1731

［3］王巧珍，余海峰，康玉華.血液透析相關(guān)性低血壓的循證護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（12）：1007－1008.

［4］黎磊石，劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1490－1491.

［5］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：77－78.

［6］趙先鋒.血液透析中癥狀性低血壓的預(yù)防策略概述［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（6）：371－372.

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［8］陳春葉.透析性低血壓的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（1）：60.