朱小芳，張 虹，林玲萍

（浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者因咳嗽、咳痰、氣促和/或喘息等癥狀會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)痰量增多，呈膿性或黏膿性［1］，易堵塞呼吸道，若不及時(shí)救治，可因短時(shí)間內(nèi)PaO2急劇下降、PaCO2迅速升高、呼吸衰竭急性加重而危及生命。呼吸道管理的基本目的是保持呼吸道通暢。2009年1月至2011年1月，本院呼吸科對(duì)50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者進(jìn)行系統(tǒng)呼吸道管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男44例，女6例；年齡70～92歲，平均81歲；均符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中伴肺動(dòng)脈高壓性心臟病40例、肺性腦病12例、腦梗死后遺癥7例、老年癡呆11例，50例患者除存在Ⅱ型呼吸衰竭外，尚未出現(xiàn)其他臟器功能衰竭。入院時(shí)患者SaO2（82.28±4.82）%、PaO2（49.17±7.86）mmHg、PaCO2（75.89±11.54）mmHg；予抗感染及解痙、祛痰、平喘、呼吸興奮劑等對(duì)癥治療，輔以呼吸功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、避免誘發(fā)因素。

1.2 結(jié)果 50例患者經(jīng)治療和系統(tǒng)呼吸道管理14d后，SaO2（91.48±3.92）%，PaO2（71.95±8.94）mmHg，PaCO2（62.72±9.46）mmHg；依據(jù)呼吸道管理療效標(biāo)準(zhǔn)［3］，有效48例，2例因病情嚴(yán)重，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

2 呼吸道管理

2.1 評(píng)估與監(jiān)測(cè) 定時(shí)評(píng)估與隨機(jī)評(píng)估結(jié)合，有利于盡早發(fā)現(xiàn)隱患，杜絕嚴(yán)重并發(fā)癥。注意痰液顏色、性狀、量；持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度、脈搏氧飽和度（SpO2）等；不定期進(jìn)行肺部聽(tīng)診，根據(jù)呼吸音、啰音及痰鳴音的變化判斷患者病情，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并處理危急情況。本組1例在治療過(guò)程中并發(fā)心力衰竭，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極搶救后病情穩(wěn)定；2例PaO2急劇下降＜40mmHg、PaCO2＞90mmHg，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

2.2 合理氧療 氧療是AECOPD患者最基本、最重要的治療措施之一，也是緩解病情進(jìn)展和改善預(yù)后的主要方法之一。予低流量（1～2L/min）持續(xù)吸氧；定時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)血?dú)馇闆r及時(shí)調(diào)節(jié)給氧濃度及給氧方式，當(dāng)患者病情變化，需要提高吸入氧濃度時(shí)，遵醫(yī)囑輔以呼吸興奮劑刺激通氣或使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改善通氣后再提高氧濃度，避免因吸入氧氣濃度過(guò)高而加重CO2潴留［4］；指導(dǎo)患者呼吸肌鍛煉，教會(huì)患者進(jìn)行縮唇呼吸及腹式呼吸，提高氧療效果；密切觀察氧療效果，氧療過(guò)程，當(dāng)患者呼吸過(guò)緩、意識(shí)障礙加深，考慮CO2潴留加重，及時(shí)采取增加通氣量的措施。本組18例采用普通雙通鼻塞吸氧、32例采用鼻導(dǎo)管吸氧，其中15例每天間歇行無(wú)創(chuàng)通氣治療，除2例因PaO2急劇下降而采用鼻導(dǎo)管加面罩加壓吸氧并轉(zhuǎn)ICU治療外，其余患者氧療有效。

2.3 通暢呼吸道

2.3.1 口腔清潔 口腔內(nèi)及咽部的分泌物增加容易堵塞呼吸道，并加重病情。有研究表明［5］，肺部厭氧菌感染主要來(lái)源于口腔，必須重視口腔護(hù)理，保持口腔清潔。生活能自理患者指導(dǎo)其每次咳痰后用溫水或西帕依固齦稀釋液漱口；生活不能自理患者，用等滲鹽水或西帕依固齦稀釋液液棉球行口腔護(hù)理；口腔真菌感染患者，用3%碳酸氫鈉液棉球行口腔護(hù)理。

2.3.2 氣道濕化 老年患者因年老體弱、對(duì)氣道反應(yīng)性差及咳嗽咳痰能力下降，導(dǎo)致痰液黏稠。濕化氣道可使呼吸道保持一定濕度，稀釋痰液，有利于排痰。常采用氧氣霧化吸入［6］，氧流量6～8 L/min，2次/d，10～15min/次，霧化過(guò)程注意觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、氣急等不適癥狀。本組33例痰液黏稠、咳痰困難患者采用等滲鹽水3ml加溴環(huán)已胺醇15mg霧化吸入，17例氣喘明顯、呼吸淺促、咳嗽咳痰能力差的患者用等滲鹽水3ml加布地奈德混懸液2ml霧化吸入；40例患者霧化吸入無(wú)不適反應(yīng)，10例患者在霧化吸入過(guò)程中自覺(jué)胸悶不適而停止治療，經(jīng)靜脈補(bǔ)液及藥物治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.3 指導(dǎo)有效咳嗽 有效咳嗽可促進(jìn)排痰。指導(dǎo)患者取坐位或站位，上身略前傾，緩慢深吸氣，屏氣幾秒鐘，然后張口連咳3次，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出，再深吸氣，重復(fù)之前動(dòng)作，連續(xù)行2～3次后稍作休息［7］，每次3～5min，5～6次/d。本組37例患者有學(xué)習(xí)能力，能正確掌握有效咳嗽技巧，無(wú)不適反應(yīng)。

2.3.4 翻身與叩背 定時(shí)改變體位和叩背，能使支氣管內(nèi)不易咳出的痰液因振動(dòng)產(chǎn)生咳嗽反射而咳出。叩背選擇在晨起及兩餐間、霧化結(jié)束15～20min后進(jìn)行，可提高排痰效果?；颊甙肱P位、坐位或側(cè)臥位并充分暴露背部，操作者將5指并攏呈杯狀，腕關(guān)節(jié)用力，由下至上、由外向內(nèi)，有節(jié)奏地叩擊患者背部，同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；叩擊頻率5～15次/min，3～4次/d。本組40例采用叩背，其中8例聯(lián)用振動(dòng)機(jī)排痰；10例因病情嚴(yán)重、心肺功能不良、極度消瘦、身體耐受力差而未叩背，選用振動(dòng)排痰機(jī)排痰。

2.3.5 振動(dòng)排痰 采用振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)長(zhǎng)期滯留于肺部或較深層的氣道分泌物進(jìn)行多方位震動(dòng)、擠壓、定向引液，使痰液更容易排出體外，且頻率和力度穩(wěn)定，同時(shí)還可改善肺部血液循環(huán)。不能采用叩背排痰或經(jīng)叩背排痰效果不佳的患者，配合使用振動(dòng)排痰機(jī)振動(dòng)排痰，效果較好。使用振動(dòng)排痰機(jī)的時(shí)間選擇同手工叩背，患者可取臥位或坐位，護(hù)士一手固定患者身體，一手持排痰機(jī)把柄，緩慢將叩擊頭在患者身體表面移動(dòng)，順序?yàn)橛上轮辽稀⒂赏庀騼?nèi)，先右肺再左肺［8］，肺部感染嚴(yán)重部位可延長(zhǎng)停留時(shí)間?；局委燁l率為20～35 CPS，2次/d。本組18例患者使用振動(dòng)排痰機(jī)協(xié)助排痰，無(wú)不適反應(yīng)。

2.3.6 電動(dòng)吸痰 患者經(jīng)手工叩背和振動(dòng)排痰機(jī)排痰后，呼吸道仍然存在大量分泌物難以排除，肺部聽(tīng)診呼吸音偏低、痰鳴音明顯，SpO2無(wú)明顯上升，應(yīng)采用電動(dòng)吸引器進(jìn)行深部吸痰。清醒患者吸痰前做好解釋以取得配合；吸痰前給予高濃度吸氧；吸痰嚴(yán)格按護(hù)理技術(shù)操作程序［9］進(jìn)行；吸痰過(guò)程嚴(yán)密觀察患者有無(wú)紫紺、憋氣、胸悶、呼吸困難、出汗等癥狀，予心電監(jiān)護(hù)及SpO2監(jiān)測(cè)。本組15例予電動(dòng)吸痰。

3 小 結(jié)

系統(tǒng)的呼吸道管理是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者救治過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵的步驟。首先做好患者呼吸道評(píng)估及呼吸監(jiān)測(cè)，進(jìn)行合理氧療，做好口腔清潔、氣道濕化、有效咳嗽、翻身扣背、振動(dòng)排痰及電動(dòng)吸痰等呼吸道通暢管理，以提高AECOPD患者的救治成功率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

［1］張珍祥.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定義及治療［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2009，15（5）：226－229.

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［3］尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：14.

［4］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：68.

［5］王模榮，薛存寬，楊榮時(shí).老年患者肺部厭氧菌感染的臨床分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2003，17（1）：46－47.

［6］顧永萍，孫國(guó)妹，朱小燕，等.兩種霧化吸入法對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能和治療效果的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（11）：906－907.

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［9］王秀芳.護(hù)理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2007：146－148.