超關(guān)節(jié)外固定架有限內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折療效觀察

馬燦澤

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折為最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，臨床治療較為棘手。手術(shù)治療此類骨折一方面要考慮術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，另一方面也要考慮早期進(jìn)行功能鍛煉。2009年2月至2011年8月我院采用超關(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療該類骨折22例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共22例，男16例，女6例；年齡26～55歲，平均36歲。左側(cè)8例，右側(cè)14例。交通事故15例，高處墜落4例，跌傷3例，其中3例為開放性骨折（GusliloⅡ型）。根據(jù)AO骨折分型，C1型2例，C2型10例，C3型8例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～13 d。

1.2 方法

本組22例患者仰臥位在肘后正中入路采用臂叢阻滯麻醉，常規(guī)游離尺神經(jīng)，骨折復(fù)位后應(yīng)用絞鏈?zhǔn)匠P(guān)節(jié)外固定支架固定，先將1枚直徑2 mm克氏針從肱骨滑車中心向肱骨髁部外側(cè)鉆入，并穿過外固定支架軸中心孔，將2枚直徑6.5 mm皮質(zhì)骨螺釘從肱骨中段前外側(cè)擰入，前臂置于中立位，將2枚4.5 mm或3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘擰入尺骨中上段背側(cè)，觀察肘關(guān)節(jié)屈伸情況，如前臂、上臂活動(dòng)軌跡正常，骨折端穩(wěn)定時(shí)旋緊螺帽。若發(fā)現(xiàn)骨折斷端粉碎骨塊穩(wěn)定性較差，適當(dāng)增加有限內(nèi)固定。為避免二次手術(shù)，盡量應(yīng)用克氏針或可吸收釘,并將克氏針針尾留于皮外，以便拔除。術(shù)后第1天患者前臂可進(jìn)行旋前、旋后活動(dòng)，4～6 d后肘關(guān)節(jié)可進(jìn)行屈伸活動(dòng)，4周后可放松肘關(guān)節(jié)固定支架，同時(shí)將克氏針拔除，囑患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后8周將固定支架去除并加強(qiáng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例隨訪時(shí)間6個(gè)月。所有病例平均骨折愈合時(shí)間為2.8個(gè)月，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度超過100°，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度超過90°，且無神經(jīng)損傷及術(shù)后感染。根據(jù)改良Glssebaum評(píng)分系統(tǒng)[1]評(píng)定療效，不同類型骨折的治療結(jié)果為：C1型2例，其中優(yōu)1例，良1例，優(yōu)良率100%；C2型10例，其中優(yōu)4例，良4例，可2例，優(yōu)良率80%；C3型10例，其中優(yōu)3例，良5例，可2例，優(yōu)良率80%?？們?yōu)良率為81.8%。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端骨折移位及粉碎較嚴(yán)重，且涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，給常治療帶來一定的困難。堅(jiān)強(qiáng)固定，復(fù)位骨折，早期鍛煉，是提高此類骨折療效的關(guān)鍵。非手術(shù)治療往往難以達(dá)到滿意復(fù)位，目前越來越多的學(xué)者主張?jiān)缙谇虚_復(fù)位，常用的有克氏針、“Y”型鋼板、單鋼板及雙鋼板固定等方法。有人研究75例肱骨髁間骨折發(fā)現(xiàn)[2]，采用克氏針復(fù)位加石膏固定的患者21例，優(yōu)良率僅為38%，釘板結(jié)構(gòu)對(duì)于“低髁”部位的粉碎性骨折遠(yuǎn)端有把持力不夠的局限性，遠(yuǎn)端僅有1～2枚螺釘固定，固定難以牢靠，且釘板結(jié)構(gòu)的單平面固定范圍有限，使得近端多枚螺釘構(gòu)成的釘板固定成為無效固定，無法有效控制髁部的立體結(jié)構(gòu)，即使早期進(jìn)行功能鍛煉，也無法控制骨折遠(yuǎn)端的翻轉(zhuǎn)和內(nèi)翻，術(shù)后需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的外固定，妨礙了關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。近年來研究認(rèn)為，破損的關(guān)節(jié)和韌帶，常伴有關(guān)節(jié)的制動(dòng)的修復(fù)狀態(tài)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和韌帶膠原纖維的排列雜亂無章，造成關(guān)節(jié)功能喪失[3]。基于上述理論，為了愈合肘部關(guān)節(jié)囊和韌帶，使其在定向、有序、持續(xù)不斷的運(yùn)動(dòng)中，有學(xué)者[4]首先使用Iliizarov超關(guān)節(jié)外固定器治療不穩(wěn)定性肘關(guān)節(jié)骨折脫位，超關(guān)節(jié)外固定支架已廣泛應(yīng)用于臨床。隨著手術(shù)技巧的不斷改善，手術(shù)療效也相應(yīng)提高。我院使用的Orthofix絞鏈?zhǔn)匠P(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，取得了滿意的效果。從肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)來看，為鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄕＪw的肘關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)軸與支架活動(dòng)軸一致時(shí)，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)所需的力最小，當(dāng)兩者的活動(dòng)軸相差1 cm時(shí)，活動(dòng)時(shí)所需的力可達(dá)到10倍。由于該支架具有可自由伸縮，直視下或X線下其活動(dòng)軸可調(diào)可控，可以根據(jù)患者的不同需要，肘關(guān)節(jié)保持在一個(gè)最佳的活動(dòng)范圍和固定位置。

綜上所述，外固定支架具有高鋼度、高穩(wěn)定性、高載荷、高強(qiáng)度的特點(diǎn)，術(shù)中不需過多剝離組織，并可直接予以固定，對(duì)骨折部位血液循環(huán)干擾較小，醫(yī)源性損傷的因素隨之減少了，有利于骨折的愈合以及關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，術(shù)后完全可以達(dá)到牢靠固定的要求。超關(guān)節(jié)外固定支架治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，固定牢靠，療效較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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