經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療嬰幼兒腎結(jié)石的護(hù)理

趙 麗，饒曉珍，支杭娟，陳惠娟，任海燕

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009）

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療嬰幼兒腎結(jié)石的護(hù)理

趙 麗，饒曉珍，支杭娟，陳惠娟，任海燕

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009）

總結(jié)22例嬰幼兒腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理。重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理及相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)后做好一般護(hù)理，加強(qiáng)導(dǎo)尿管、腎造瘺管、雙J管護(hù)理，重視并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，同時(shí)做好出院指導(dǎo)。22例手術(shù)均成功，碎石成功率及排石率100%。

腎結(jié)石；嬰幼兒；經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.024

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療腎臟復(fù)雜性結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，治療嬰幼兒上尿路結(jié)石是一種安全、高效的方法［1］。嬰幼兒腎結(jié)石行MPCNL，做好圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)提高手術(shù)成功率有重要意義。2010年1月至2011年6月，本院泌尿外科對(duì)22例腎結(jié)石嬰幼兒行MPCNL，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男10例，女12例；年齡4月～6歲，平均年齡（4.45±1.87）歲；主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、血尿；經(jīng)B超、CT檢查確診為腎結(jié)石；雙腎結(jié)石6例，左腎結(jié)石9例，右腎結(jié)石7例；多發(fā)結(jié)石5例；草酸鈣或草酸鈣、磷酸鈣混合結(jié)石5例，磷酸鎂銨、磷酸鈣混合結(jié)石7例，尿酸結(jié)石8例，胱胺酸結(jié)石2例；均有不同程度腎積水。

1.2 手術(shù)方法 麻醉后，膀胱鏡下經(jīng)患側(cè)輸尿管置入5F輸尿管導(dǎo)管，留置6F氣囊導(dǎo)尿管?；純喝「┡P位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入12%泛影葡胺，充盈腎盂集合系統(tǒng)。C臂機(jī)X線定位后于患側(cè)12肋間、腋后線與肩胛間線之間，穿刺進(jìn)入腎盞，見尿置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，取筋膜擴(kuò)張器8F逐號(hào)擴(kuò)張至18F，留置Treelway鞘，置入輸尿管鏡，用30～60W鈥激光碎石，結(jié)石粉碎后，鉗夾及沖洗出體外。術(shù)后留置10～16F腎造瘺管、6～16F導(dǎo)尿管及雙J管。

1.3 結(jié)果 術(shù)后復(fù)查腹部平片，結(jié)石均粉碎，基本排凈。住院7～14d，平均（10.59±2.50）d。無(wú)腎功能衰竭、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患兒大部分來(lái)自農(nóng)村，父母文化水平較低，對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防缺乏了解，加之患兒年齡小，對(duì)腹痛表述模糊，定位不清，常哭鬧、拒食及不配合檢查。因此，建立良好護(hù)患關(guān)系，消除患兒恐懼心理，稱呼患兒乳名，使用贊美語(yǔ)言及撫觸拉近與患兒的距離；向家長(zhǎng)講解手術(shù)優(yōu)點(diǎn)、麻醉方法、術(shù)后護(hù)理，以消除其顧慮，緩解不安情緒，配合做好患兒的安撫工作。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 行胸部X線攝片、心電圖及血常規(guī)、凝血功能、生化、乙肝表面抗原、梅毒、艾滋病等檢驗(yàn)；做頭孢地嗪藥物皮內(nèi)試驗(yàn)；皮膚備皮范圍為乳頭水平至恥骨聯(lián)合，前后均過(guò)中線，包括外陰部；術(shù)前禁食、禁水4～6h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患兒全麻清醒后回病房，取去枕平臥位，頭側(cè)一側(cè)，防止分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎；監(jiān)測(cè)生命體征、脈搏氧飽和度，給低流量吸氧；患兒躁動(dòng)時(shí)用約束帶，拉上護(hù)欄，防止墜床，注意保暖；禁食6h，如無(wú)惡心、嘔吐、腹脹，可進(jìn)流質(zhì)［2］，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)、普食，避免進(jìn)牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，以免腹脹；鼓勵(lì)多飲水，每日約1 500ml，起沖洗尿路的作用。

2.2.2 導(dǎo)管護(hù)理

2.2.2.1 導(dǎo)尿管護(hù)理 術(shù)后留置導(dǎo)尿管以引流尿液。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，置引流袋低于尿道口位置，每日無(wú)菌操作更換引流袋，PVP－碘棉球消毒尿道口2次/d；術(shù)后2～4d，患兒生命體征平穩(wěn)，能下床排尿，可考慮拔除導(dǎo)尿管。本組術(shù)后導(dǎo)尿管留置2～7d，均順利拔管。

2.2.2.2 腎造瘺管護(hù)理 腎造瘺管有一定的壓迫止血作用，必要時(shí)可作二次手術(shù)的通道。安置患兒健側(cè)臥位或半臥位，以利引流；妥善固定腎造瘺管，避免受壓、扭曲，定時(shí)捏擠造瘺管，保持造瘺管引流通暢；觀察引出液顏色、量、性狀，有小血塊堵塞時(shí)，用0.9%氯化鈉注射液低壓沖洗；及時(shí)傾倒引流液，每日無(wú)菌操作更換引流袋；告知家長(zhǎng)患兒活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，嚴(yán)防脫出，引流袋低于造瘺口水平；觀察腎造瘺處敷料，如有滲濕，及時(shí)更換；腎造瘺管放置5～7d，尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常、復(fù)查腹部平片結(jié)石粉碎及基本排凈時(shí)，夾閉腎造瘺管24～48h，無(wú)不適可拔管。本組患兒留置腎造瘺管5～10d后順利拔管。

2.2.2.3 雙J管護(hù)理 術(shù)后輸尿管黏膜可有不同程度的水腫、出血、黏膜脫落，結(jié)石碎片堆積或形成石街，易造成梗阻而影響腎功能或繼發(fā)感染［3］，放置雙J管，起到引流、支撐作用，有利于小結(jié)石沿雙J管下滑排出。但留置雙J管可使輸尿管膀胱開口抗反流機(jī)制消失，在排尿狀態(tài)下，逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓增高，少量尿液通過(guò)雙J管反流至腎臟，引起腎積水，甚至影響腎功能。囑患兒不憋尿，預(yù)防感冒，勿突然扭腰及下蹲，否則易造成雙J管引流不暢、局部摩擦，引起出血、疼痛和移位。本組3例發(fā)生雙J管移位，系過(guò)度活動(dòng)所致，因無(wú)不適，加強(qiáng)觀察，1月后拔管。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1 出血 腎造瘺通道、腎內(nèi)創(chuàng)面滲血或血管損傷、輸尿管鏡損傷黏膜及雙J管刺激輸尿管膀胱黏膜均可導(dǎo)致出血。術(shù)后觀察腎造瘺管、導(dǎo)尿管引出液的顏色、性狀，注意創(chuàng)口敷料有無(wú)滲血，若腎造瘺管引出液呈鮮紅色，量有增無(wú)減，多為腎實(shí)質(zhì)較大血管損傷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，患兒臥床制動(dòng)，夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓增高，血凝塊形成，達(dá)到壓迫止血作用，并遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸入止血藥物。本組術(shù)后均有不同程度血尿，予抗炎、補(bǔ)液、止血處理，2～4d后尿色轉(zhuǎn)清。

2.2.3.2 感染 MPCNL是一種介入治療，破壞了皮膚原有的生理屏障，術(shù)中為保持視野清晰，需高壓水灌注，導(dǎo)致腎小管、淋巴管、腎竇部反流，易使病原菌入血引起感染［4］。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，使用敏感抗生素，保持腎造瘺管、導(dǎo)尿管通暢，嚴(yán)防堵塞。本組4例患兒術(shù)后3～5d體溫37.8～39.0℃，尿培養(yǎng)3例大腸埃希氏菌陽(yáng)性、1例糞腸球菌陽(yáng)性，經(jīng)物理降溫、選用合理抗生素對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常。

2.3 出院指導(dǎo) 告知患兒家長(zhǎng)結(jié)石雖然已取出，可結(jié)石形成的因素并未解決，仍可能復(fù)發(fā)，采取針對(duì)性飲食控制，多食蔬菜、水果，限制含鈣、草酸豐富的食物，多食粗纖維食物［5］；嬰幼兒好動(dòng)，出院后1月內(nèi)避免劇烈跳動(dòng)、跑步，多飲水；因留置雙J管，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕微腰痛，即刻停止活動(dòng)，休息可緩解，術(shù)后1月復(fù)查，拔除雙J管；每3月復(fù)查泌尿系B超，如出現(xiàn)肉眼血尿、明顯腰痛、尿液混濁、發(fā)熱應(yīng)及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

嬰幼兒腎結(jié)石采用MPCNL術(shù)，術(shù)前予有效的心理護(hù)理和充分的準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)看護(hù)，安撫患兒情緒，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，觀察生命體征、引出液性狀和量，及時(shí)判斷有無(wú)出血、感染等并發(fā)癥，并做好出院指導(dǎo)，是促進(jìn)患兒康復(fù)的有效保證。

［1］周文博，李炯明.陳戩，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（2）：105－108.

［2］吳紅亮，張靜.63例泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒輸尿管鏡下氣壓彈道碎石護(hù)理體會(huì)［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志.2011，30（4）：540－541.

［3］金萍，李萍，魏雪梅，等.孤立腎腎結(jié)石患者行經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（7）：62－63.

［4］錢金芳，周秋英，吳海嘯.復(fù)雜性腎結(jié)石微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（9）：746－747.

［5］范小娟.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（2）：166－167.

R473.72

B

1671－9875（2012）09－0858－03

趙麗（1980－），女，本科，主管護(hù)師.

2011－11－29