兒童Graves病10例外科治療體會(huì)

邱 堃，饒惠民，孫 羽，王一森

（海南省第二人民醫(yī)院外二科，海南 五指山 572200）

兒童Graves病在自身免疫性甲狀腺疾病中最多見。治療方法有三種，即口服抗甲狀腺藥物、放射131I和外科手術(shù)。目前關(guān)于兒童Graves病采用哪種方法治療效果更好尚無統(tǒng)一意見。我院2003年08月至2011年12月共收治兒童Graves病10例，均全部接受手術(shù)治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患兒中男3例，女7例，年齡8～15歲，平均(12.5±0.6)歲，發(fā)病病程2.2～8.4個(gè)月，平均(4.2±0.4)個(gè)月。均存在甲狀腺腫大，2例存在輕度眼球突出，術(shù)前10例喉鏡檢查聲帶活動(dòng)均正常。

1.2 影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查 10例患兒均行B超檢查，均未見明顯結(jié)節(jié)、囊腫及鈣化。10例患兒甲狀腺功能測(cè)定總?cè)饧谞钕僭彼?T3)、總甲狀腺素(T4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)均增高，其血清促甲狀素(TSH)水平低，甲狀腺抗體測(cè)定抗甲狀腺蛋白抗體(TGAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)無明顯增高。本組患兒均大于5歲，故應(yīng)用基礎(chǔ)代謝率(BMR)計(jì)算公式測(cè)定BMR 15%～30%6例，30%～60%3例，60%以上1例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒確診后服用抗甲狀腺藥物1～3個(gè)月，他巴唑劑量1～2 mg/(kg·d)或丙基硫氧嘧啶5～10 mg/(kg·d)，3次/d口服。2例心率增快明顯者加用心得安1 mg/(kg·d)。待癥狀控制、脈率降至100次/min以下，BMR基本正常時(shí)，停用上述藥物。5%飽和碘化鉀5滴/d口服，共10～14 d，測(cè)甲狀腺功能正常時(shí)手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 麻醉方式選用頸叢麻或氣管內(nèi)全麻，常規(guī)處理甲狀腺懸韌帶和甲狀腺上動(dòng)靜脈，處理甲狀腺中靜脈，下極緊貼腺體處理甲狀腺下動(dòng)靜脈分支，分離過程不應(yīng)用電凝止血，均采用結(jié)扎止血。在甲狀腺下級(jí)下動(dòng)脈主干、氣管、頸總動(dòng)脈圍成三角區(qū)內(nèi)找到喉返神經(jīng)(RLN)，沿氣管食管溝解剖RLN至甲狀軟骨下角下方環(huán)甲肌RLN入喉處[1]。保留甲狀腺體積20%～30%，且盡量多保留上級(jí)組織，斷面均采用可吸收線對(duì)攏縫合[2]。術(shù)后繼續(xù)服5～7 d飽和碘化鉀。

2 結(jié) 果

10例患兒術(shù)后經(jīng)喉鏡檢查證實(shí)均無RLN損傷發(fā)生，無口唇麻木、手足抽搐情況，血鈣磷正常。術(shù)后隨訪平均13.2個(gè)月，測(cè)患者甲狀腺功能均在正常范圍，無甲狀腺功能低下及復(fù)發(fā)現(xiàn)象發(fā)生。

3 討 論

兒童時(shí)期Graves病的確切患病率不十分清楚，發(fā)病高峰在10～15歲，女性發(fā)病高于男性，其起病緩慢，一般病程3～6個(gè)月[3]，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)眼球突出，多為輕中度。甲狀腺呈彌漫性輕度或中度腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，可聞及血管雜音及捫及震顫。常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能和甲狀腺抗體測(cè)定，可明確診斷及排除其他原因如TSH增高型甲亢、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎引起的一過性甲亢。

應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，總療程較長(zhǎng)，一般1.5～3年，同時(shí)受到兒童發(fā)育狀況影響較大，尚有部分患兒出現(xiàn)白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少，出現(xiàn)皮疹等副作用；近年來多數(shù)學(xué)者推薦放射性碘131I治療(RAI)，認(rèn)為它有效、安全，但有惡心、嘔吐、放射性甲狀腺炎及發(fā)展為甲狀腺結(jié)節(jié)等副作用，一過性甲低和永久性甲低、并發(fā)病等可能又使許多學(xué)者又增加了一份擔(dān)憂[4]。而隨著甲狀腺外科手術(shù)技巧不斷完善和對(duì)甲狀腺解剖的深入了解，兒童Graves病手術(shù)成功率可達(dá)99%[5]，因此我們采用手術(shù)方法治療兒童Graves病。通過認(rèn)真術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中技巧性操作及密切觀測(cè)隨訪情況，本組兒童Graves病手術(shù)治療取得了滿意的效果。

手術(shù)中避免喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的副損傷對(duì)兒童Graves病患兒至關(guān)重要，對(duì)其今后生活質(zhì)量影響非常大。我們綜合甲狀腺其他疾病的手術(shù)技巧[5-6]，認(rèn)為采用甲狀腺下動(dòng)徑路法顯露喉返神經(jīng)，盡量多保留甲狀腺上級(jí)組織以保留上位甲狀旁腺及保留甲狀腺下動(dòng)脈主干確保甲狀旁腺血供，更適用于兒童Graves病手術(shù)[7-8]。鑒于手術(shù)主要并發(fā)癥為甲狀腺功能減低，通過調(diào)整甲狀腺切除體積由保留15%～20%增加至20%～30%，可大大減少甲狀腺功能低下的發(fā)生，從而保障了兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。

兒童Graves病手術(shù)治療后，經(jīng)隨訪患兒一年有余未見復(fù)發(fā)，近期療效確切，但仍需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀測(cè)及更多病例統(tǒng)計(jì)，以便確定手術(shù)治療在兒童Graves病治療中的地位以及明確復(fù)發(fā)的具體原因，從而提高治療水平。

[1]孫 輝,侯信明,付言濤,等.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露保護(hù)技巧[J].中國(guó)地方病防治雜志,2009,24(6):469-471.

[2]魏 濤,朱精強(qiáng).甲狀腺手術(shù)理念進(jìn)展與新型手術(shù)器械在甲狀腺外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(2):220-224.

[3]劉戈力.兒童青少年Graves病治療選擇與問題[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2011,26:647-651.

[4]鄭澤霖,耿小平,張德恒.甲狀腺甲狀旁腺外科學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2006:381-382.

[5]饒惠民,孫 羽,楊昌立.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥手術(shù)治療方法改進(jìn)的探討[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(10):64-65.

[6]李銀良.甲狀腺次全球場(chǎng)上中血管處理體會(huì)[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2005,5(18):29.

[7]黃 韜.甲狀旁腺術(shù)中損傷的預(yù)防和處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(3):179-180.

[8]晉慶波,吳國(guó)剛,劉吉盛.甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能低下19例臨床分析[J].國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(13):166-167.