成人重癥破傷風(fēng)12例治療體會(huì)

鄭成芳，趙展慶，陳壯榮，王 慧

(儋州市第一人民醫(yī)院感染科，海南 儋州 571700)

成人重癥破傷風(fēng)12例治療體會(huì)

鄭成芳，趙展慶，陳壯榮，王 慧

(儋州市第一人民醫(yī)院感染科，海南 儋州 571700)

目的探討成人重癥破傷風(fēng)的治療方法。方法對(duì)患者予靜脈滴注大劑量破傷風(fēng)抗毒素(TAT)，以3~6萬U配葡萄糖液維持靜滴至抽搐停止。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用頭孢類抗生素或喹諾酮類抗生素藥物治療肺部感染。結(jié)果12例患者全部治愈，無一例死亡，平均住院42 d，出院時(shí)均未遺留有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。結(jié)論成人重癥破傷風(fēng)應(yīng)注重規(guī)范化的綜合治療，病程中加強(qiáng)心肺器官的保護(hù)，早期行氣管切開和應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸可明顯提高治愈率，改善患者預(yù)后。

重癥破傷風(fēng)；早期氣管切開；呼吸機(jī)輔助呼吸；綜合治療

破傷風(fēng)是一種由破傷風(fēng)桿菌(Clostridium tetani)侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖所引起的一種急性特異性感染性疾病。近年來，隨著重癥破傷風(fēng)治療方法的不斷改進(jìn)，其死亡率正呈逐漸下降趨勢(shì)。我院于2008年11月~2011年8月成功救治重癥破傷風(fēng)患者12例，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例重癥破傷風(fēng)患者中，男性7例，女性5例，年齡14~61歲，平均41歲。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)物咬傷2例，鐵釘或木刺傷7例，拔牙后1例，摔傷2例。潛伏期2~13 d，平均5.8 d，就醫(yī)時(shí)間最長(zhǎng)7 d，最短1 d。患者傷后多在家中自行用土法治療，均未進(jìn)行傷口處理。

1.2 治療方法 12例重癥破傷風(fēng)患者中，7例因入院后傷口已經(jīng)愈合未進(jìn)行清創(chuàng)，另5例傷口尚未愈合者均行清創(chuàng)處理。對(duì)所有患者均予靜脈滴注大劑量破傷風(fēng)抗毒素(TAT)，以3~6萬U配葡萄糖液維持靜滴至抽搐停止。2例患者TAT皮試結(jié)果陽性，TAT從1 500 U開始，并靜注地塞米松10~20 mg以防止過敏反應(yīng)(如無不良反應(yīng)，激素3 d后停用)。如無不良反應(yīng)，第2、3天增加到3 000 U和6 000 U，如仍無不良反應(yīng)，第4天可增至1~2萬U，并漸加量用至總量10萬U。應(yīng)用青霉素及滅滴靈抗感染，如患者病例注明對(duì)青霉素過敏，則采用頭孢派酮舒巴坦鈉及滅滴靈治療[1]。12例均出現(xiàn)了肺部感染，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用頭孢類抗生素或喹諾酮類抗生素藥物治療。鎮(zhèn)靜及抗痙攣采用大劑量安定維持靜脈滴注，住院前期平均應(yīng)用地西泮劑量為200~600 mg/d。對(duì)于鎮(zhèn)靜效果不好或者抽搐頻繁的患者，應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入維庫溴胺等肌松藥加強(qiáng)鎮(zhèn)靜止痙，持續(xù)時(shí)間視患者抽搐頻次，抽搐時(shí)間減為3~5 s時(shí)，逐步減量至治愈后停用。在治療過程中出現(xiàn)抽搐不止、呼吸暫停、喉肌及呼吸肌痙攣、心率下降、全身發(fā)紺、SaO2<80%，氣囊加壓呼吸難以糾正缺氧。行氣管切開以呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸時(shí)間5~20 d，平均11.6 d。2例選擇同步間歇指令通氣(SIMV)模式，10例選擇同步間歇指令通氣SIMV+壓力支持通氣PSV。患者均并發(fā)肺部感染，1例肺不張，痰較多，易出現(xiàn)窒息，故除加強(qiáng)霧化治療，每日給予纖維支氣管鏡深部吸痰非常重要。待肌痙攣控制自主呼吸恢復(fù)及肺部感染好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，直至撤機(jī)。此類患者消耗大，不能進(jìn)食，因此需十分重視營養(yǎng)支持，入院后立即行中心靜脈置管，每日給予深靜脈高營養(yǎng)，經(jīng)濟(jì)條件差的患者可下胃管鼻飼，用腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于發(fā)生心功能不全的患者，均給予抗心衰治療，心動(dòng)過速及心肌炎則應(yīng)用保護(hù)心肌藥物，并積極糾正酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié)果

12例患者全部治愈，無一例死亡，平均住院42 d，出院時(shí)均未遺留有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。

3 討論

重癥破傷風(fēng)病情危篤，其與一般破傷風(fēng)主要區(qū)別在于有呼吸困難，另外有窒息、高熱及交感神經(jīng)功能亢進(jìn)如多汗、肢端發(fā)冷、血壓升高或降低、心律失常等，肌痙攣發(fā)作頻繁，每數(shù)鐘發(fā)作一次或呈持續(xù)狀態(tài)，且發(fā)病24~48 h內(nèi)即可發(fā)生，病情呈進(jìn)行性加重。有明確外傷史，診斷即可成立[2]。重癥破傷風(fēng)嚴(yán)重威脅患者生命，破傷風(fēng)的平均病死率為20%~30%，重癥患者的死亡率可高達(dá)70%[3]，與起病的急緩成正比，與潛伏期長(zhǎng)短、病程長(zhǎng)短成反比，死亡原因多為呼吸道并發(fā)癥，如窒息、吸入性肺炎、肺不張及氣道分泌物阻塞所致，其它尚有繼發(fā)性感染，頑固性痙攣所致的全身衰竭和心力衰竭、肺栓塞等[4]。

通過對(duì)本組12例患者的治療分析，筆者認(rèn)為對(duì)重癥患者的救治應(yīng)充分評(píng)估病情及預(yù)后，及時(shí)送入重癥監(jiān)護(hù)病房。應(yīng)大劑量應(yīng)用地西泮，使患者“地西泮化”，以盡快中和游離毒素，早期氣管切開及應(yīng)用呼吸機(jī)輔助助呼吸，充分吸痰，必要時(shí)每日用纖維支氣管鏡行深部吸痰以保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，對(duì)大劑量安定仍不能控制的痙攣，或出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗者，果斷采用肌松藥靜脈泵入，采用中心靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以指導(dǎo)靜脈輸入量和采取靜脈高營養(yǎng)治療。加強(qiáng)全身支持療法，重癥破傷風(fēng)患者營養(yǎng)支持也極為重要[5]。如患者呈高分解、高消耗狀態(tài)，頻繁抽搐，不能自主進(jìn)食，早期應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，能夠改善患者預(yù)后。另外，破傷風(fēng)外毒素對(duì)心臟的損害作用主要表現(xiàn)在心率快，心肌酶升高，本組12例患者中有6例合并有心動(dòng)過速，長(zhǎng)時(shí)間心率過快容易導(dǎo)致心力衰竭，所以在處理破傷風(fēng)患者的時(shí)候，筆者建議使用心肌保護(hù)藥物。本組有2例TAT皮試陽性，不能就此認(rèn)為不能應(yīng)用TAT中和游離毒素，而是采用小劑量脫敏法逐漸遞增以中和毒素，同樣達(dá)到較理想的治療效果。

綜上所述，對(duì)于成人重癥破傷風(fēng)的救治，正確評(píng)估病情，及時(shí)入住重癥監(jiān)護(hù)病房，在綜合治療的基礎(chǔ)上，及早行氣管切開、反復(fù)纖支鏡吸痰、恰當(dāng)?shù)募∷伤幍膽?yīng)用和呼吸機(jī)輔助呼吸，可明顯提高治愈率，改善患者預(yù)后。

[1]汪建初,浦 澗,馬燕飛,等.成人重癥破傷風(fēng)45例治療方法的探討[J].右江醫(yī)學(xué),2009,37(1):26-27.

[2]潘孝彰,陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004,554-555.

[3]賈 杰.實(shí)用傳染病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:859.

[4]孫 蕾,舒建勝.呼吸機(jī)聯(lián)合肌松劑在重型破傷風(fēng)搶救中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(18):2497.

[5]岳 濤,董湘萍.泥鰍導(dǎo)絲在破傷風(fēng)患者留置鼻管中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(10):162-163.

R633+.1

B

1003—6350（2012）17—106—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.051

鄭成芳(1966—)，男，黎族，海南省儋州市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。

2012-02-20)

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