胖紅雯，邱 林，于柏龍

（1.河北省唐山市康復(fù)醫(yī)療中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫(yī)院創(chuàng)傷外科，河北唐山 063000）

創(chuàng)傷性脾破裂保脾治療30例

胖紅雯1，邱 林1，于柏龍2

（1.河北省唐山市康復(fù)醫(yī)療中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫(yī)院創(chuàng)傷外科，河北唐山 063000）

脾破裂；外科手術(shù)；治療

脾臟是人體重要的免疫器官，具有抗腫瘤、造血、儲血、濾血、毀血及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能。外傷性脾破裂是外科常見的腹部外傷急癥，常伴有其他重要臟器的損傷及失血性休克，脾切除是治療的有效手段。隨著對脾臟功能的深入研究，近年來人們越來越認(rèn)識到在創(chuàng)傷性脾破裂中保脾的重要性，而脾臟免疫學(xué)進(jìn)展及脾臟解剖學(xué)的研究為保脾手術(shù)提供了必要性及可行性?，F(xiàn)將我院2000年5月—2005年5月因外傷性脾破裂行保脾手術(shù)30例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組30例，男性18例，女性12例，年齡12～70歲，平均36.7歲。

1.2 致傷原因：交通傷12例，墜落傷9例，刀刺傷9例。

1.3 脾損傷分級［1］：Ⅰ級（被膜破裂）13例；Ⅱ級（實(shí)質(zhì)撕裂，但不延及脾門）7例；Ⅲ級（實(shí)質(zhì)撕裂，已延及脾門或脾已部分離斷）5例；Ⅳ級（脾動脈主干離斷或嚴(yán)重廣泛碎裂）5例。

1.4 并發(fā)傷：休克12例；并發(fā)傷22例（包括多處損傷者），其中胸部損傷22例，四肢傷22例，肝破裂4例，腎挫傷2例。

1.5 治療方法：行單純縫合修補(bǔ)術(shù)11例，縫合修補(bǔ)時大網(wǎng)膜填塞6例，脾動脈結(jié)扎縫合修補(bǔ)術(shù)2例，脾臟部分切除5例，脾切除同時行脾片移植3例，選擇性脾動脈栓塞術(shù)3例。

2 結(jié) 果

本組并發(fā)肺部感染3例，腹腔感染2例，均經(jīng)對癥治療治愈。28例經(jīng)保脾治療痊愈。死亡2例，死亡原因?yàn)槎喟l(fā)臟器損傷失血、中毒性休克。

3 討 論

隨著人們對脾臟的深入研究［2］表明，脾臟對維持人的生命與健康有著重要價值。脾切除術(shù)后會引起全身免疫功能減退，血中調(diào)理素及IgM、IgG備解素的水平下降，可導(dǎo)致易感染性增加、脾切除后兇險性感染等。保脾已成為創(chuàng)傷性脾破裂中的重要課題，外傷性脾破裂時盡量保留脾臟已成為外科醫(yī)生的共識。保脾手術(shù)應(yīng)遵循搶救生命第一、保留脾臟第二的基本原則，在條件允許時盡可能保留脾臟，并且應(yīng)限于非病理性脾臟［3］。術(shù)中正確掌握保脾技術(shù)是保留脾臟功能成功的關(guān)鍵。

3.1 非手術(shù)治療：創(chuàng)傷性脾破裂的非手術(shù)治療始于兒童，近年來對成人創(chuàng)傷性脾破裂施行非手術(shù)治療取得良好效果。隨著ICU的發(fā)展及床旁B超等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，非手術(shù)治療的比例也不斷增加［4］，但非手術(shù)治療不但沒有減輕反而加重了外科醫(yī)生的責(zé)任。在病例選擇上，應(yīng)以Ga11分級的Ⅰ～Ⅱ級為主，Ⅲ級也有個別的病例成功；還應(yīng)根據(jù)血流動力學(xué)、輔助檢查、CT及 B超確定傷情，慎重對待［5］。近年來腹腔鏡和導(dǎo)管介入診斷治療的不斷發(fā)展，為非手術(shù)保脾開辟了新的途徑［6］。應(yīng)注意的是，在損傷的早期適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息至少1周，必要時行胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等，如發(fā)現(xiàn)病情加重立即采取手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 脾破裂縫合修補(bǔ)術(shù)：適用于小而淺的Ⅰ～Ⅱ級脾破裂。應(yīng)用無損傷鉗阻斷脾蒂血管，以減少創(chuàng)口出血，然后將脾臟托出切口外，在直視下清除血凝塊和碎裂的脾組織。采用3-0鉻制腸線或7-0絲線行深及創(chuàng)底的間斷“U”字形縫合，線結(jié)下采用大網(wǎng)膜或明膠海綿為襯墊，若創(chuàng)口過大、過深，可采用大網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ)。本組行單純縫合修補(bǔ)術(shù)11例，縫合修補(bǔ)+大網(wǎng)膜填塞6例，脾動脈結(jié)扎縫合修補(bǔ)術(shù)2例，均達(dá)到良好止血，效果滿意，術(shù)后恢復(fù)順利。

3.2.2 脾部分切除術(shù)：脾動脈進(jìn)入脾臟前分為上下兩極支，即脾葉支，分別供應(yīng)相應(yīng)脾段，脾臟各葉段形成一個真正獨(dú)立的形態(tài)學(xué)單位，為脾部分切除術(shù)提供了解剖學(xué)依據(jù)。脾部分切除術(shù)包括半脾切除、次全脾切除、脾葉切除、脾段切除術(shù)等，最常見的是脾上或下葉切除術(shù)，該手術(shù)方式主要適用于：①脾動脈上或下葉分支損傷、脾上或下葉組織失活者；②脾上或下極部分橫行離斷傷、脾上或下葉脾段多發(fā)性損傷或星狀破裂無法修補(bǔ)者；③年齡在60歲以下，一般情況好，無合并腹內(nèi)臟器或多發(fā)性臟器損傷，無病理性脾損傷者。本組行部分脾切除術(shù)5例，4例治愈，1例合并嚴(yán)重胰腺損傷并發(fā)腹腔感染，死于中毒性休克。脾部分切除術(shù)應(yīng)注意，對合并多發(fā)性臟器損傷，尤其是腹內(nèi)臟器損傷腹腔污染嚴(yán)重者應(yīng)視為手術(shù)禁忌證；術(shù)中首先控制脾蒂，然后將脾臟游離托于切口外，以便于手術(shù)操作；保脾手術(shù)完成后，將脾放回原位，應(yīng)在直視下觀察15min，確定脾組織色澤均勻，創(chuàng)面無出血、失活現(xiàn)象等。脾部分切除后仍有出血之可能，多發(fā)生于術(shù)后7～10d內(nèi)，所以術(shù)后必須嚴(yán)密觀察患者生命體征和血流學(xué)變化。

3.2.3 自體脾片移植術(shù)：脾臟對維持機(jī)體免疫功能具有重要作用。自體脾組織大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)是防止免疫功能降低簡便而有效的方法［7］，移植脾組織的血供由大網(wǎng)膜血管再生完成。該術(shù)式主要適用于Ⅲ～Ⅳ級脾損傷，本組對3例30歲以下患者采用脾片大網(wǎng)膜囊內(nèi)移植。術(shù)后2～3個月行B型超聲檢查，術(shù)中標(biāo)記的移植脾組織均生長良好，IgM、補(bǔ)體C3值及血小板計數(shù)檢查逐步恢復(fù)正常。筆者認(rèn)為，當(dāng)脾組織損傷嚴(yán)重，無法保留而行全脾切除時，利用殘存正常脾組織大網(wǎng)膜移植是一種比較合理、有效的方法。

3.2.4 選擇性脾動脈栓塞術(shù)：選擇性脾動脈栓塞既可治療脾破裂出血，又能保留脾臟正常的免疫功能。我們對3例臨床診斷為單純性脾破裂患者，經(jīng)股動脈插管采用明膠海綿條進(jìn)行脾動脈主干栓塞、脾葉支主干或脾段栓塞治療，過程順利，控制出血有效、迅速、可靠。具體操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)［8］：應(yīng)在短時間內(nèi)插管成功；通過血管造影顯示靶血管，將導(dǎo)管超選擇性插入出血病灶近端行栓塞，盡量減少對正常組織的損傷；在操作過程中，應(yīng)控制栓塞劑的注入量及速度，以防止其反流或誤入其他組織造成不必要的損傷。

［1］ 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)編輯部.脾臟損傷的分級［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2008，2（6）：4.

［2］ 張振文，佟建秋，向海兵，等.保脾手術(shù)在外傷性脾破裂治療中的應(yīng)用［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，20（5）：366-367.

［3］ 楊崇毛，彭毅.腹腔鏡下保脾術(shù)：外傷性脾破裂治療新進(jìn)展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：92-94.

［4］ 林琳，王墨飛，段小亮，等.外傷性脾破裂保脾治療92例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（27）：6705-6706.

［5］ 鄧友松，胡繼，龔紹江.外傷性脾破裂保脾治療體會［J］.肝膽外科雜志，2011，19（5）：380-381.

［6］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：404.

［7］ 李宗芳，張澍.開拓脾臟功能研究新內(nèi)容［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2008，2（6）：436-438.

［8］ HERY G，BECMEUR F，MEFAT L，et a1.Laparoscopic partia1 sp1enectomy：indications and resu1ts of a mu1ticenter retrospective study［J］.Surg Endosc，2008，22（1）：45-49.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）04-0479-03

2012-01-16；

2012-02-17

胖紅雯（1965-），女，河北唐山人，河北省唐山市康復(fù)醫(yī)療中心副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事康復(fù)醫(yī)學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.046