段晶晶 尹芳

（北京積水潭醫(yī)院手外科十樓，北京100035）

臂叢神經(jīng)損傷是周圍神經(jīng)損傷最嚴重的一種，常常導致患者上肢功能部分或完全喪失，遺留終生殘疾。我院通過多年臨床實踐，總結(jié)出行之有效的全臂叢神經(jīng)撕脫傷的整體功能重建術(shù)，一期通過殘留的動力神經(jīng)修復肩肘功能。對于遺留的腕、手部功能障礙，通過二期游離肌肉移植來重建，臨床上已取得初步療效。但由于游離肌皮瓣移植手術(shù)難度大，一旦手術(shù)失敗，往往會導致前期手術(shù)成為無用功，所以對術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗要求極高，同時對護理工作也提出極高的要求。我院2005年8月～2011年7月治療了25例患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例患者，男20例，女5例，年齡3～35歲，平均17歲。綜合臨床查體、CTM、MRI及肌電圖診斷為全臂叢神經(jīng)撕脫傷，已進行過一期神經(jīng)探查修復并準備好動力神經(jīng)源，現(xiàn)為二期功能重建，均采用股薄肌游離移植。其中重建屈指功能13例，重建伸指功能4例，同時重建屈肘及伸指功能8例；動力神經(jīng)來源：膈神經(jīng)15例，副神經(jīng)6例，肋間神經(jīng)4例；受區(qū)血管：肱動脈端側(cè)吻合21例，4例采用胸背動靜脈。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)血管、神經(jīng)、肌肉起止點準備 患者平臥位，上臂近端內(nèi)側(cè)切口向肩部延伸，顯露肱動靜脈或胸背動靜脈、肱骨干近端或喙突，前臂中遠段背側(cè)弧形切口，于伸肌支持帶近端顯露指伸肌腱及伸腕肌腱，或屈側(cè)切口顯露屈指深肌腱，肘內(nèi)外側(cè)小切口顯露肱骨內(nèi)外上髁，各切口間作皮下隧道，隧道需足夠?qū)?，以免造成嵌壓；鎖骨上切口顯露膈神經(jīng)、副神經(jīng)，或肋部切口顯露三條肋間神經(jīng)備用。

1.2.2 股薄肌切取 以同側(cè)或?qū)?cè)恥骨結(jié)節(jié)與膝內(nèi)側(cè)半腱肌連線為標記，帶連線后側(cè)10cm范圍內(nèi)部分皮島作為觀察窗，作皮瓣遠端延伸切口，顯露股薄肌，游離并提起肌肉，檢查皮瓣是否通過該肌肉，必要時調(diào)整皮島位置。盡量將大隱靜脈帶入皮瓣內(nèi)，找到肌間隙血管穿支，循穿支找到股深動脈主干，并顯露閉孔神經(jīng)至股薄肌的肌支。近端于恥骨結(jié)節(jié)處切斷腱性起點，遠端于脛骨近端切斷腱性止點，注意保護皮島與肌瓣不分離，靠近血管起點處切斷，完全取下肌皮瓣。

1.2.3 肌皮瓣移植 將肌皮瓣移植于上臂近端，起點用骨錨固定于喙突或肱骨近端，遠端通過皮下隧道進入前臂切口，肘部皮下用異體肌腱做滑車，分別固定于肱骨內(nèi)外上髁，吻合血管，重建血運，調(diào)整張力后，根據(jù)治療預案遠端腱性與指伸肌腱或屈指深肌腱編制縫合，關(guān)閉傷口，最后在鎖骨上或肋部切口內(nèi)無張力吻合神經(jīng)。術(shù)后根據(jù)重建的功能需求，用石膏托制動六周。

2 結(jié)果

本組23例出現(xiàn)2例血管危象，其中1例為動脈危象，肌皮瓣壞死，另外1例為靜脈危象。因護理到位，及時發(fā)現(xiàn)并通知術(shù)者，探查后挽救了肌皮瓣。

3 護理

3.1 術(shù)前除常規(guī)護理外，還應(yīng)給予措施預防血管痙攣

3.1.1 給予心理安撫，避免患者出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒 由于全臂叢神經(jīng)損傷的治療是一個漫長的過程，所有的患者均需分期多次手術(shù)治療，給患者及家庭帶來經(jīng)濟、精神上的巨大負擔，而游離股薄肌移植手術(shù)創(chuàng)面大，皮瓣移植風險高，一旦失敗，將造成新的皮膚及供區(qū)的畸形和缺損。種種因素給病人產(chǎn)生極大的心理負擔，患者表現(xiàn)出憂郁、消沉、悲觀失望，甚至不配合治療、絕食等情況。護士需根據(jù)患者性格、年齡、職業(yè)、家庭、經(jīng)濟、文化修養(yǎng)、預后的不同而針對性地進行宣教 ，及時了解病人的思想活動 ，通過談心、聊天 ，利用所有與病人接觸的時間做好心理疏導 ，建立良好的護患關(guān)系 ，并告知病人恐懼、緊張、焦慮、悲觀的心理不利于游離股薄肌的成活。努力營造病室輕松愉快的氣氛 ，促進同病室病人之間的溝通融洽 ，使病人能生活在一個良好的環(huán)境中。

3.1.2 戒煙 對于吸煙的患者，入院后即勸其戒煙，并使患者知道香煙中的尼古丁等物質(zhì)容易損害血管內(nèi)皮細胞，又是血小板吸附劑，容易造成吻合血管的栓塞與痙攣而導致手術(shù)失敗。

3.1.3 良好的環(huán)境有利于肌皮瓣的成活 此類患者盡量安排在單間病房，保持房間安靜、整潔，避免室溫有較大的波動，室溫保持在18～22℃，空氣濕度維持在50%～70%［1］。

3.2 術(shù)后防止血管危象的發(fā)生

3.2.1 術(shù)后制動 術(shù)后正確的體位是保證皮瓣成活的重要措施之一，術(shù)前介紹及姿勢鍛煉都是要讓患者能長期維持統(tǒng)一體位。術(shù)后患者絕對臥床7d左右，一般采取平臥位，臥床期間將前臂墊起高于心臟10～15cm，患肢用全長石膏托固定在要求的體位，尤其要注意皮瓣區(qū)外露，以便于觀察血運。禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓或牽拉，特別是要加強夜間巡視，及時糾正不正確的體位。

3.2.2 藥物預防血管痙攣 術(shù)后應(yīng)聯(lián)合使用擴血管藥、抗凝劑和防止血管痙攣的藥物，以保證移植肌皮瓣成活。一般常規(guī)給予低分子右旋糖酐靜脈滴注1 000ml／d，2次／d，同時合用罌粟堿30～60mg，每6～8h肌肉注射1次，共用7～10d。由于大劑量聯(lián)合使用抗凝劑和防止血管痙攣的藥物，影響了患者正常的凝血功能，因此，在用藥期間要定時監(jiān)測患者的凝血機制，注意觀察切口、鼻、齒齦部有無異常出血。本組有兩例患者在術(shù)后第5后出現(xiàn)不同程度的鼻衄，一般采用按壓鼻翼，或用腎上腺素滴于油紗條上填塞鼻腔，同時穩(wěn)定患者情緒，逐漸減少抗凝藥物和擴血管藥物的用量。

3.3 肌皮瓣血運的觀察 觀察肌皮瓣自帶的皮島血運，可作為臨床上持續(xù)監(jiān)測肌皮瓣血運最可靠的方法。一般的游離移植皮瓣的顏色、溫度、彈性、毛細血管反應(yīng)等客觀指標，可較好地反映出血運情況，但股薄肌肌皮瓣所帶的皮島由于依靠毛細血管供血，很難觀察到明顯的紅潤顏色及毛細血管反應(yīng)，因此，對于血運的觀察要求非常高。

首先，護士在患者回病房時，需與術(shù)者一起明確當時的血運狀況，明確血運良好時的皮瓣顏色，以此為血運改變時的對照。著重觀察皮瓣的彈性、溫度、顏色變化，觀察時應(yīng)避免烤燈的光線、皮膚消毒劑等干擾因素，在自然光線下觀察。若皮瓣變?yōu)樯n白、皮溫降低、皮膚張力下降，提示動脈血供不足，有栓塞或痙攣。相反，皮瓣顏色變?yōu)榘导t或呈花斑狀、皮膚張力增高、皮紋消失、腫脹發(fā)亮、皮下出現(xiàn)水泡，應(yīng)考慮為靜脈血回流受阻或局部血栓形成引起。

游離肌肉移植最嚴重的并發(fā)癥是動脈栓塞，一般容易發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi)。對于血栓的發(fā)生，預防重于處理。應(yīng)盡可能避免誘發(fā)血栓或血管痙攣的因素，如疼痛、低溫、焦慮情緒、飲用含可可或咖啡因的飲料、過度干擾患肢等，維持血壓、補液充足、持續(xù)鎮(zhèn)痛。如果血栓形成，需在3～4h內(nèi)再次進手術(shù)室探查吻合口，重新恢復灌注，否則會發(fā)生嚴重的肌肉缺血性壞死。由于血栓形成很難及時發(fā)現(xiàn)和處理，這就要求護士在平時的護理工作中不斷地積累經(jīng)驗，細致觀察，及早發(fā)現(xiàn)問題，及早處理。如果發(fā)現(xiàn)動脈危象，首先應(yīng)松開敷料，改變肢體位置，并及時通知醫(yī)生，將患手置于低于心臟平面，拆除部分傷口縫線，用烤燈加熱肢體。此外，可用2%的利多卡因間斷注入開放的傷口處。舌下含服硝酸甘油或尼福地平，區(qū)域阻滯麻醉，有助于緩解痙攣。如果皮島血運1～2h仍無改善，需立即入手術(shù)室，重新探查吻合口。

本組病例中有1例發(fā)生動脈危象，因皮瓣血運不易觀察，未能及時發(fā)現(xiàn)，最后肌皮瓣壞死。另外有1例靜脈危象，及時發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)探查后肌皮瓣成活。靜脈危象比動脈危象容易發(fā)現(xiàn)，同時肌皮瓣耐受靜脈危象的時限比動脈危象長。皮瓣經(jīng)常出現(xiàn)部分瘀斑及水皰，并不一定是靜脈危象，但應(yīng)加強觀察瘀斑是否擴散，皮瓣張力是否增大，避免產(chǎn)生嚴重后果。

4 出院指導

根據(jù)神經(jīng)縫合口的張力，石膏制動需4～6周，向患者說明術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑長期給予營養(yǎng)神經(jīng)性藥物，以促進神經(jīng)再生。早期移植的肌肉并不能恢復主動收縮功能，告知患者拆除石膏后，進行被制動關(guān)節(jié)的被動活動，直至神經(jīng)長入肌腹并恢復主動收縮，囑患者妥善保護患肢，定期隨診、復查。

［1］ 呂式瑗.創(chuàng)傷骨科護理學［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：216－219.